Infarctul miocardic acut (I M A )

Infarctul miocardic este o zona de necroza ischemica in miocard ,produsa prin obliterarea  unei ramuri coronariene .

Etiologie: In 90- 95 % din cazuri  ATEROSCLEROZA CORONARIANA .

Factorii care favorizeaza aparitia infarctului  cunoscuti sub numele de factori de risc sunt:

-Varsta  , sexul, hipertensiunea arteriala , diabetul zaharat, hiperlipemia ,obezitatea , fumatul ,stresurile, sedentarismul etc..

 Factori declansatori : efort, mese copioase, stres , infectii acute ale tractului respirator,factori  meteorologici etc..

Semne clinice: 

Durerea : retrosternala sau precordiala.

 caracterul durerii variaza de la un bolnav la altul si este descris ca:

 -o senzatie de constrictie sau  ” in gheara ”  

– o senzatie de presiune , sau ca un corset de fier  care impiedica respiratia- uneori ca o simpla jena retrosternala, o senzatie de arsura , de greutate sau apasarea suportabila.  

 Durerea iradiaza  in umarul si in bratul stang , in regiunea cervicala, in mandibula.

Durerea mai poate fi localizata extratoracic, in epigastru, abdomen , brate ,  antebrate, coate, pumni. De asemenea , ea poate iradia in orice regiune  a  toracelui , depasind in sus gatul , iar in jos poate iradia in epigastru., hipocondrul   drept sau stang.

 -durata durerii  poate fi de la 30 de minute ,pana la cateva ore ( 48 de ore ), nu cedeaza la nitriti , apare de obicei in repaus si determina agitatia bolnavului .

Durerea este insotita de :

– anxietate extrema ,

-senzatie de moarte iminenta ,

– greata si varsaturi , mai rar diaree,

-distensie abdominala , senzatie de plenitudine  epigastrica

-transpiratii reci , adinamie, astenie si ameteli

Hipotensiunea arteriala  poate sa apara imediat sau la cateva ore, precedata de o usoara  crestere a  T.A.  (datorita actiunii stresante a durerii ). Cand tensiunea arteriala scade brusc,  pericolul socului cardiogen este iminent .

-T.A.  trebuie supravegheata tot timpul, fiind un element capital nu numai pentru diagnostic,dar si pentru prognostic si tratament.  Hipotensiunea arteriala este insotita de regula de  tahicardie.

Febra  ,absenta la inceput , apare la 12-24 de ore de la debut ( in jur de 38° C)

Alte semne :  Uneori starea de soc  domina tabloul clinic de la inceput , manifestat prin paloare, tegument rece si umed, puls rapid filiform, alterarea starii generale, oligurie grava. Socul „inexplicabil”,edemul pulmonar, insuficienta cardiaca rapid progresiva , tulburarile de ritm atrag atentia asupra unui infarct miocardic chiar in absenta durerii  .

De retinut :  debutul atipic este frecvent , indeosebi la varstnici; debut nedureros, mascat de unele din simptomele si semnele mentionate anterior, care apartin complicatiilor infarctului  miocardic acut.

I.M.A. este una din afectiunile in care  evolutia poate sa duca la moarte , iar ingrijirea   acestor  bolnavi constituie o urgenta medicala . Asistenta medicala trebuie sa stie sa acorde  primul ajutor oricand si oriunde va fi solicitata.

Conduita de urgenta:

-Prevenirea  mortii subite: Asezarea bolnavului in decubit dorsal  si interzicerea efectuarii oricarei miscari.

Atentie !  – Sa nu se uite psihoterapia .

-Preintampinarea  altor complicatii : – Sedarea durerii : ( la indicatia medicului )

-morfina 0,01 g- 0,02 g( 1 fiola = 0,02 g ) s.c. sau  i.m.  eventual intravenos, incet diluat in ser fiziologic , sub controlul   respiratiei ;

-mialgin 0,10 g  s.c. sau  i.m.,eventual  i.v. ,diluat in 10 ml ser fiziologic sau glucoza  10 % ,

-fortral 30 mg  i.v.  sau  i.m..

 Atentie !- Morfina poate provoca o hipotensiune arteriala si deprimarea                                                                          ventilatiei pulmonare . Asocierea cu atropina ( 1 mg  s.c.  sau  i.m.  , eventual  0,5  mg  i.v.)poate  preveni aceste fenomene.  Daca durerile sunt de mai mica   intensitate  se poate incerca linistirea lor cu algocalmin , fenobarbital , codeina .

-Urmarirea  T.A.  si  P. . Mentinerea  T.A. cu perfuzii de glucoza  5% ,  dextran , marisang  si  H.H.C. . Urmarirea  pulsului si corectarea  extrasistolelor cu xilina de uz cardiologic. Mentinerea permeabilitatii  cailor aeriene prin aspiratie .  

-Oxigenoterapie.

-Scurtarea timpului pana la internarea in spital :  Transportul de urgenta intr-o unitate spitaliceasca cu  autosanitare si obligatoriu cu targa . Pentru reducerea mortalitatii  prin infarct miocardic ,ideale sunt ambulantele  dotate  cu aparatura de monitorizare , defibrilare  si reanimare  si insotite  de un medic  si un cadru mediu – asa zisele „unitati mobile coronariene „.

Pentru a se acorda  ingrijiri in unitatile spitalicesti  si pentru a se putea interveni de  urgenta ,asistenta medicala  trebuie sa aiba pregatita  o trusa de prim ajutor , care sa   cuprinda : -medicatie pentru calmarea durerii , sedative ,anticoagulante , xilina , coronarodilatatoare( intensain ), hemisuccinat  de hidrocortizon ( HHC ) ; – seringi sterile , solutii de perfuzat , aparat de perfuzie  , deschizator de gura ,  pipe Guedel , aspirator de secretii  ,aparat de respiratie artificiala  de tip  Ruben  ,aparatura  pentru monitorizare si defibrilare .  

  

 

 

Angorul pectoral

Angorul pectoral este un sindrom clinic care tradeaza o suferinta miocardica determinata de un dezechilibru intre necesitatea de oxigen a muschiului inimii  si aportul coronarian. Se caracterizeaza  prin crize dureroase  paroxistice ,localizate  de cele mai multe ori inapoia sternului , cu iradiere  , in cazurile tipice  in  umarul stang , bratul si antebratul stang  , pana la ultimele doua degete. Criza dureroasa apare dupa efort  ,emotii, mese copioase , dureaza 2-3 minute  , pana la maximum 10 minute  si dispare spontan sau la administrarea  de nitroglicerina ( in 2-3 minute )

Cauze:  Cauze determinante:

– Ateroscleroza coronariana , care duce la ingustarea  importanta a lumenului arterial.

-Cardiopatii valvulare ( stenoza aortica ), stenoza mitrala(mai rar in insuficienta aortica) si in alte                     cardiopatii (cord pulmonar cronic cu hipertensiune arteriala  etc..)

-Alte cauze : coronarita reumatismala ,coronarita  rickettsiana (la zootehnicieni ,veterinari),                                 trombangeita  obliteranta .

-In afara de cauzele determinante ale angorului pectoral exista si  cauze favorizante :  

  -diabetul zaharat,

   -hipertensiunea arteriala sistemica,  

       -tulburarile de ritm,  

      -bolile aparatului digestiv (  litiaza biliara , colecistele cronice ,ulcerul  gastric si duodenal , hernia diafragmatica )   

  -administrarea unor medicamente (extractele tiroidiene )  

  – tabagismul.    

     Simptome:  Durerea  are urmatoarele caractere :  

    a) Localizarea    

    – in 80-90%  din cazuri este localizata retrosternal ,de unde se raspandeste  catre  regiunea  precordiala,cuprinzand difuz regiunea toracica anterioara;  

     -bolnavul indica sediul durerii toracice cu intreaga palma sau cu ambele palme, niciodata cu un singur deget

     Alteori bolnavul plaseaza pumnul strans al mainii drepte in plin stern (semnul „pumnului strans ” ). De cele mai multe ori durerea da senzatia de constrictie  sau mai  plastic este descrisa ca o „gheara „. Alteori poate lua aspectul de arsura , de presiune .

       De retinut:  o durere foarte limitata in suprafata pe care bolnavul o poate indica cu varful unui deget , nu este , de cele mai multe ori , de origine coronariana, adica anginoasa .  

   O alta caracteristica a durerii este :  

  b) Iradierea   

    Cel  mai frecvent durerea iradiaza in umarul stang  si  de-a lungul membrului   superior stang pe marginea cubitala , pana spre ultimele doua degete . Aceasta  este iradiere tipica, dar se pot intalni iradieri atipice : uneori durerea iradiaza numai  pana la umar  sau cot ,alteori la baza gatului, in maxilarul inferior , spre umarul  drept , regiunea interscapulara , hipocondrul drept .

  c) Durata  este de 2-3 minute ,mai rar pana la 10 -15 minute ; dincolo de 30 de minute trebuie suspectat un sindrom intermediar sau chiar infarct. 

  d) In majoritatea cazurilor criza dureroasa de angor pectoral se instaleaza  concomitent cu : 

   -un efort fizic digestiv ,emotional etc..  

    frigul   este un factor precipitant al durerii mai ales iarna, cand bolnavul iese din camera incalzita in atmosfera rece sau geroasa. 

    Durerea inceteaza dupa repaus fizic . De aici descrierea clasica a atitudinii  „spectatori de vitrina ” la anginosii care vor sa ascunda criza survenita pe strada . 

  e) Proba terapeutica cu nitroglicerina este un test patognomonic.  Disparitia  durerii  la nitroglicerina in 2-3 minute  este un semn clinic major, constituind in  acelasi timp  un test clinic  de diferentiere  fata de infarct si sindromul intermediar.  

 Alte semne care insotesc durerea :  

       – anxietate ,  senzatia mortii iminente 

  Atitudinea de urgenta :  

   – Repaus– oprirea imediata a efortului fizic  Daca este la domiciliu : repaus la pat sau fotoliu. 

     Inlaturarea  stresului psihic.  

  -Nitroglicerina– tablete a 0,5 mg sublingual.  

   -Nitrit de amil: 2-5 picaturi pe batista, de inhalat. Actioneaza in aproximativ 10 secunde.  

 – Primul acces de angor   pectoral major trebuie considerat ca o stare de preinfarct, iar  bolnavul trebuie internat de urgenta .  De asemenea , schimbarea caracterului  unui angor  pectoral vechi in sensul ca : survine mai frecvent cu durata mai mare , cu raspuns terapeutic   diminuat la administrarea  nitroglicerinei, trebuie considerata stare de urgenta care necesita internare (angor instabil ).  

    -In spital se vor elucida problemele de diagnostic diferential si diagnosticul etiologic prin:  

      – E.C.G.- in angor pectoral traseul electrocardiografic nu este semnificativ (poate fi normal).

     – Alte examinari ( transaminaze , glicemie,leucocite, V.S.H. , radioscopie toracica etc. )pot fi necesare pentru diagnosticul diferential cu infarctul miocardic, cu sindromul intermediar etc. si cu durerile toracice    extracardiace sau necoronariene.

   Tratamentul de durata:  

       –Instituirea de masuri igieno-dietetice  

     a) regim dietetic  

     b)reducerea consumului de alcool ,tutun, cafea,

 c) indepartarea stresului psihic, tensiunea psihica de orice gen  survenite  in familie sau la locul de munca  trebuie evitate .

 d) instituirea antrenamentului fizic

-Medicatia antianginoasa 

– Nitritii

-Beta-blocantele

– Antagonistii calciului

-Glicozizi digitalici

  

Hemoptizia

Hemoptizia este expectoratia unei cantitati variabile de sange provenind din caile respiratorii.

Cauze:   – Tuberculoza pulmonara

-Bronsiectazia sau chiar bronsita cronica.

-Cancerul bronhopulmonar

-Stenoza mitrala si staza pulmonara din insuficienta cardiaca

-Anevrismul aortic (prin erodarea unei bronhii)

-Traumatisme toracice si pulmonare

-Alte afectiuni ale aparatului respirator, afectiuni cardio- vasculare, intoxicatii etc..

Simptomatologie:  

-Senzatie de gadilare a laringelui

-Caldura retrosternala.

-Gust de sange in gura,

-Tuse iritativa care expulzeaza sangele

-Aspect rosu-aprins, aerat,spumos al sangelui expectorat

-Sangele este amestecat cu un continut mucos sau mucopurulent

Hemoptiziile mari si mijlocii determina paloare ,anxietate,transpiratii, tahipnee, tahicardie,                               scaderea tensiunii arteriale.

             De retinut: Diagnosticul diferential se face cu : hematemeza, epistexisul si hemoragia de origine             faringiana , dentara (gingivoragii ).

Spre deosebire de hemoptizie , hematemeza este precedata si insotita de greturi si varsaturi , survenind la bolnavi cu antecedente gastrice .

Sangele din hematemeza este negru , macerat, amestecat cu resturi alimentare , iar hemoragia se opreste de obicei brusc.

Hemoragiile rinofaringiene si epistaxisul sunt diagnosticate prin examen local.

Conduita de urgenta :

Orice hemoptizie este o urgenta, chiar in cantitate redusa ,deoarece in orice moment evolutia poate  lua aspect grav si foarte grav.

-Repaus absolut , in pozitie semisezanda , in camera bine aerisita .

-Repaus vocal absolut, va vorbi in soapta ,doar prin simpla miscare a buzelor  sau prin semne facute  cu gesturi minime.

-Se recomanda respiratia pe nas , lenta si profunda ,

-Se da bolnavului sa bea lichide reci in cantitati mici si repetate ,

-Se aplica punga cu gheata pe regiunea sternala sau asupra zonei presupus sangeranda , ca si pe  zona  genitale (testicole sau vulva -reflex vasoconstrictor ).

-Bolnavul va fi cat mai putin posibil perturbat de cei din jur , cu examinari minime ( puls, T.A. ,temperatura ).

-In hemoptiziile abundente (stenoza mitrala  ) se poate face ligatura celor 4 membre (alternativ ) pentru a diminua intoarcerea venoasa  (20-30 minute ). Se poate face de mai multe ori in cursul zilei.                    Dezlegarea se va face progresiv, lent si alternativ ,pentru a nu mari brusc intoarcerea venoasa a sangelui la inima .

– Se combate tusea cu codenal (2-3 tablete o data ) dionina sau calmotusin (10-12 picaturi , se pot administra  la 2 ore interval).

-Asistenta medicala pregateste medicatia si o administreaza la recomandarea medicului .

-se va evita administrarea preparatelor morfinice ,care au riscul parezei bronhiilor si retentiei  sangelui  in arborele bronsic . Se dau solutii hipertonice i.v. (NaCl 10%, 10-20 ml ) si solutie de  glucoza 40%, 40-50 ml sau in lipsa , o lingura de sare  la un pahar cu apa , peroral ;

-medicatie hemostatica: clorura de calciu  solutie 10%  i.v. lent 10-30 ml ; vitamina C (0,5-1 g injectii  i.m. sau i.v.) ,clauden ,coagulen, venostat ,adrenostazin 1-2-4 fiole /zi, novocaina 1%, 5-10 ml, i.v. foarte  lent (dupa testarea sensibilitatii  s.c. ), vasopresina 20  U.I.  in 200 ml solutie glucozata 5% injectata  i.v.  lent  (timp de 20 de minute ) sub controlul continuu al T.A. , extract de hipofiza posterioara  i.m.  sau  i.v. 1 fiola ( este indicat in forme grave , rebele la alte tratamente ).

-Transfuzii mici de sange prospat, in functie de posibilitatile primului esalon medical .

-In cazuri exceptionale se incearca  crearea unui emfizem subcutanat  pe fata anterioara a  hemitoracelui afectat, prin introducerea a 400-600 ml aer sau oxigen cu o seringa de 20 ml .

-Schimbarea bolnavului ,igiena corporala se vor face reducand la minimum mobilizarea bolnavului.

– Cu menajamente deosebite , supravegheat strict, se transporta bolnavul la spital, desi este de dorit  evitarea deplasarii.

-Spitalizarea este necesara in toate cazurile de hemoptizii medii si mari , precum si in cele in care  diagnosticul  etiologic nu este precizat.

– In spital tratamentul general hemostatic se completeaza cu tratament etiologic.

– Alte metode de oprire a hemoragiei care se pot incerca , pe rand , in spital cand masurile de mai sus             nu dau rezultate :

-pneumoperitoneu (sunt introdusi in cavitatea peritoneala  500- 1000 cm³ aer cu ajutorul aparatului de pneumotorax );

-pneumotorax artificial hemostatic ( de partea plamanului afectat ,500-700 cm³ de aer cu  aparatul de pneumotorax);

-in hemoptiziile persistente din stenoza mitrala : sangerare, 400-500 ml. 

-Tratamentul chirurgical este indicat uneori de urgenta : traumatisme toraco-pulmonare, eroziuni  arteriale , varice bronsice , tuberculoza pulmonara , chist hidatic, cancer bronsic,

                                                      

Pneumotoraxul spontan

Este o afectiune  caracterizata prin prezenta unei colectii gazoase in cavitatea pleurala. Aerul patrunde in pleura  printr-o perforatie patologica a seroasei.

  Cauze :  – Tuberculoza pulmonara 60-70 %

– Emfizem pulmonar

-Chisturi aeriene pulmonare

– Bronsiectazii

-Bronsite cronice

-Tuse convulsiva

-Pneumotoraxul idiopatic benign (cu etiologie necunoscuta, apare mai ales la tineri de 18-35 ani ).

-Pneumotoraxul traumatic ( uneori hemopneumotorax )

-Pneumotoraxul traumatic poate sa survina prin :

-plagi penetrante(se insoteste de hemotorax ),

-fracturi costale (un  fragment osos ascutit poate perfora pleura )

– acte chirurgicale ( voluntar sau involuntar )

Simptome :    – junghi toracic violent  (apare brusc, adesea dupa un efort , chinta de tuse ,durere                                              comparata cu o  ” lovitura de pumnal „

dispnee foarte accentuata si polipnee

anxietate ,cianoza

tuse chintoasa si fenomene de insuficienta respiratorie acuta

– uneori fenomene de soc ( soc pleural ), tahicardie, puls mic si rapid, alteori fenomene de colaps, paloare cu cianoza extremitatilor , transpiratii reci .

  -semne fizice :

– bombare si imobilizare a hemitoracelui interesat

  – abolirea murmurului vezicular , hipersonoritate  sau timpanism cu disparitia matitatii  cardiace

Conduita de urgenta :  – Asezarea bolnavului in pozitie semisezanda

– Repaus complet, inclusiv repaus vocal

-Combaterea durerii:

-algocalmin 1-2 fiole

– fortral 1-2 fiole

-sintalgon -oral

-exceptional ( in caz de dureri socogene ) : mialgin 1 fiola  ( 100 mg ) i.v.  sau  i.m. sau morfina in injectii  s.c. (0,01 -0,02 g ).

-Anxiolitice :

– plegomazin injectii  i.m.

-hidroxizin injectii   i.m.

– diazepam, nitrazepam, romergan

– Oxigenoterapie(balon , sonda nazala )

– Sedative ale tusei : codeina, dionina

-In formele masive sau in cele asfixice ” cu supapa ” , medicul executa exsuflatie   decompresiva.  

  – Transportul   bolnavului la spital se va face cu menajamente deosebite.  

    

Starea de rau asmatic

Este stadiul clinic cel mai sever al astmului bronsic . Se manifesta printr-un sindrom asfixic (crize prelungite ).  Poate sa dureze chiar peste 24 de ore .

Cauze declansatoare:

– Infectia bronsica difuza(bacteriana, virotica )

– Reactii alergice imediate provocate de medicamente , de prafuri alergizante  din atmosfera  etc.

-Abuzul de simpaticomimetice , bronhodilatatoare.

-Medicamente sedative ,opiacee, tranchilizante , prin deprimarea  centrului  respirator

– Suprimarea brutala a corticoterapiei

– Utilizarea necorespunzatoare a oxigenului

Simptome :

 – Bolnavul sta in pozitie sezanda ,cu toracele impins inainte , cu fata anxioasa  si semne de insuficienta respiratorie accentuata 

– Polipnee , cu expiratie prelungita si tiraj

-Cianoza

– Transpiratiile profuze chinuiesc bolnavul, care este ” lac de apa „.

-Absenta tusei si expectoratiei

– Diminuarea extrema a murmurului vezicular , raluri bronsice mari si mici ( la auscultatie ).

Atentie ! Pentru cadrul mediu este greu sa faca diagnosticul diferential cu edemul pulmonar acut ( EPA ), astmul cardiac, embolia pulmonara , pneumotoraxul spontan, bronhopneumopatia obstructiva cronica acutizata (BPOC  ). Trebuie totusi sa se orienteze , sa se informeze despre unele antecedente ale bolnavului :

-daca bolnavul este un vechi astmatic (in absenta unei cardiopatii stangi  ),

-daca este purtator al unei BPOC,

-de existenta unor antecedente cardiace.

De asemenea ,diferentierea se mai poate face tinand seama de caracterul dispneei, in edemul pulmonar cardiogen (forma severa a astmului cardiac )  dispneea este predominant inspiratorie , iar zgomotul suierator este prezent atat in inspiratie , cat si in expiratie .

Conduita de urgenta :

      Orice bolnav in stare de rau astmatic trebuie internat de urgenta in spital  intr-o sectie de interne  ; cand starea bolnavului nu este critica , se explica necesitatea de a tusi si expectora si nevoia de a ramane pe cat posibil in stare de veghe pana la instalarea echilibrului respirator.

In cazurile de gravitate extrema , se transfera in sectia de terapie intensiva, unde pot fi practicate  intubatia traheala , aspiratia bronsica si ventilatia mecanica.

     Medicatia de urgenta :  – Bronhospasmolitice : miofilin 2 fiole in perfuzie cu ser glucozat 5 % .

– Hemisuccinat de hidricortizon in doza initiala de 50 mg (2 fiole ) i.v., apoi cate 25 mg (1 fiola )din 4 in 4 ore , timp de 24 de ore .

-Oxogenoterapie(se instituie inca de la domiciliu )

– Antibiotice si chimioterapice  se administreaza numai in cazuri de suprainfectii bronsice conform antibiogramei. Se pot folosi :

-biseptol de 3 ori o tableta /zi

-vibramicin 200 mg in prima zi si apoi  cate 100 mg/zi (1 capsula ).

-tetraciclina 2 g/zi .

Important : Se evita penicilina care este unul din antibioticele cele mai alergizante .

Nu vor fi administrate : morfina, mialgin si nici sedative sau tranchilizante .

Psihoterapie sustinuta de incurajare a bolnavului aflat in criza .

     Tratament de fond  (intre crize ) indicat de medic cuprinde :

-inlaturarea cauzei care a determinat alergia (masuri antialergice : vaccinari, desensibilizari , substante antialergice )

-prevenirea si tratamentul infectiei bronsice

-viata linistita in aer uscat , gimnastica respiratorie

– cure balneoclimaterice in statiunile  recomandate de medic

 

Bronhopneumipatia obstructiva cronica acutizata

Termenul de BPOC se refera la bolnavii cu bronsita cronica si bolnavi cu emfizem pulmonar. Astmul bronsic  intricat cu bronsita cronica si bolnavi cu emfizem pulmonar.

BPOC se intalneste mai ales la fumatori, la cei dispusi noxelor(pulberi si vapori iritanti ).

Simptome

Dispnee cu polipnee, uneori bradipnee expiratorie.

Cianoza intensa si difuza ,predominand la buze, unghii. Cianoza exprima cresterea hemoglobinei in sangele arterial( prin desaturarea cu O2 a oxihemoglobinei ).

Transpiratii profunde

Cefalee tenace

Anxietate sau somnolenta, stare confuzionala, uneori stare precomatoasa.

Decompensarea respiratorie a BPOC se asociaza de regula  cu decompensarea hemodinamica (cord pulmonar cronic decompensat) cu: tahicardie, tulburari de ritm ,extrasistole, hepatomegalie dureroasa, cu meteorism abdominal, jugulare turgescente.

Conduita de urgenta

♦ Oxigenoterapie pe sonda nasofaringiana, pentru combaterea hipoxemiei. Oxigenoterapia necesita o deosebita atentie si prudenta, deoarece administrarea unor cantitati mari de oxigen la bolnavii cu hipercarbie cronica este periculoasa. Centrii respiratori la hipercapnici  nu mai sunt sensibili  la CO2 , singurul stimulent ramanand hipoxemia. Inlaturarea brusca a hipoxemiei prin administrarea de cantitati mari de O2 inseamna inlaturarea stimulului , deprimarea centrilor respiratori si agravarea pe aceasta cale a hipoventilatiei alveolare si hipercarbiei .

♦ De aceea O2 trebuie administrat in doze moderate, cu supravegherea indeaproape a bolnavului . Administrarea oxigenului  se incepe cu un debit  de 1-2 l/minut .

♦Perfuzie cu urmatorul cocteil : hemisuccinat de hidrocortizon 200 mg, cloramfenicol hemisuccinat 1g, miofilin 2 fiole a 0,24 g ,deslanosid 1 fiola a 0,4 mg, 30-40 picaturi pe minut(supravegheat ).

♦Sub stricta supraveghere se transporta la spital , unde se va face un tratament complex.

     In spital   :   

– combaterea obstructiei prin drenaj postural, aspiratie bronsica si spalatura bronsica

– combaterea inflamatiei cu antibiotice

-corticoizii sunt indicati pentru actiunea lor antiinflamatoare , antisecretoare si antibronhospastica

– combaterea spasmului prin bronhodilatatoare

– administrarea de fluidifiante ale secretiei bronsice

– la nevoie : tonicardiace  ,diuretice, anticoagulante, sangerare , ventilatie mecanica

 

 

Criza de astm bronsic

Astmul bronsic este o criza de dispnee paroxistica expiratorie provocata de stenoza functionala spastica a bronhiilor.

Factori determinanti si predispozanti

 . Factori alergici  ( astmul extrinsec sau alergic )

Cele mai obisnuite alergene sunt praful de casa , polenul, pulberile, parul de animal,  alergenele alimentare  (carne ,albus de ou , lapte, peste ) ,unele medicamente , detergenti,  coloranti .

.Factori nealergici (astmul intrinsec ),rolul cel mai important il au factorii infectiosi  (bronsite cronice,    sinuzite etc..)

Aparitia crizelor poate fi favorizata de expuneri  la frig, ceata, umezeala,trecerea brusca de   la aer cald la aer rece ,precum si de factori emotionali.

 Simptomatologie  

   .Criza de astm bronsic incepe de regula brusc, survine mai frecvent noaptea . Accesul este precedat   uneori de o stare predromala (stranut ,hidroree nazala , tuse uscata .

.Criza de astm se caracterizeaza prin :

– Dispnee cu caracter expirator prelungit : brahipnee ,cu expiratie fortata (laborioasa si  zgomotoasa ) suieratoare.

-Dispneea este urmata de tuse si expectoratie mucoasa, filanta eliberatoare.

-Bolnavul este gasit in pozitie sezand (ortopnee) cu capul inclinat spre spate si sprijinit in  maini.

-Faciesul exprima spaima si sete de aer :exoftalmie , gura intredeschisa.

-Tegument palid-cenusiu acoperit de transpiratii reci.

-Hipersonoritate pulmonara , murmur  vezicular diminuat ,raluri sibilante si ronflante

-Brahicardie

-Criza are durata variabila (1/4 ora – 3 ore ) si se termina relativ brusc.

Conduita de urgenta

Crizele de astm bronsic se pot trata si in conditii ambulatorii

♦ Bolnavul , mentinut in pozitie sezanda ,sprijinit in pozitia cea mai comoda , va fi sters de   transpiratii.

 Pana la venirea  medicului care este chemat imediat , vor fi date bolnavului :

-antispastice: papaverina, lizadon

♦simpaticomimetice : tablete de efedrina, asmofug ,asmopent ,alupent, berotec in   inhalatii sau sub forma de spray.

♦Medicul va face apoi indicatia medicatiei de urgenta , medicamentele uzuale de urgenta fiind:

-miofilin (bronhodilatator) 1-2 fiole a 0,24 g   in injectie intravenoasa.  Se administreaza lent ( 3-5 minute)

-hemisuccinat de hidrocortizon 50-200 mg i.v. (in cazul in care criza nu cedeaza la miofilin)

♦oxigenoterapie . Prin sonda introdusa prin narile bolnavului pana in faringe (6-8 cm )  oxigenul se administreaza umidificat cu debit de 6-8 l/minut. In caz de ineficienta se   recurge si la alte medicamente :sulfat de magneziu  injectat i.v. lent  (10-20 ml ).

Se continua administrarea de :

-simpaticomimetice sub forma de inhalatii ( asmopent ,alupent ,berotec, solbutamol ), bronhodilatin sublingual

– efedrina (fiole a 1 ml 5 % in injectii s.c.  injectate subcutanat )

 

Insuficienta respiratorie acuta

Insuficienta respiratorie acuta este incapacitatea plamanilor de a face fata schimburilor fiziologice de gaze, in conditii de repaus si efort. In felul acesta are loc o hipoxemie (scaderea  Odin sange), asociata sau nu cu hipercapnie (cresterea CO2 din sange).

Cauze:

a) De origine bronhopulmonara

Stenoze functionale si organice ale cailor aeriene superioare (laringe, trahee)

♦  Bronhoalveolite de deglutitie (regurgitare in caile aeriene a continutului gastric)

♦  Crize de astm bronsic

♦ Reducerea acuta a campului respirator: pneumotorax spontan, pleurezie masiva hipertoxica si                  bronhopneumonie, tuberculoza miliara, emfizem mediastinal.

  ♦    B.P.O.C. (bronhopneumopatie obstructiva cronica) acutizata

b) De origine cardiaca

♦Cordul pulmonar acut

♦Embolia pulmonara

♦Edemul pulmonar acut

♦Infarctul miocardic

♦Astmul cardiac

 c) De origine extrapulmonara

♦Alterarea functiei  centrului respirator

♦Afectiuni paretice sau spastice ale muschilor respiratori: tetanos , poliomielita , poliradiculonevrite , traumatisme medulare, come grave , rahianestezie inalta , narcoza profunda , hipokaliemie , hiperkaliemie severa.

♦Boli ale cutiei toracice

♦Boli ale sistemului nervos

♦Afectiuni abdominale

d) Cauze generale

♦Intoxicatii acute

♦Afectiuni sanguine :anemii

♦Alte afectiuni : obezitate , trichinoza , stare de soc

Simptomatologie:

 a) Dispnee

♦Bradipnee inspiratorie , insotita de tiraj ( retractia spatiilor intercostale ), cornaj (inspiratie lenta si zgomotoasa), traduce obstacole in caile respiratorii superioare )

♦Bradipnee expiratorie

♦Bradipnee-(intoxicatii cu deprimante ale S.N.C. )

♦Polipnee

♦Respiratie Kussmaul-respiratie in 4 timpi ;inspiratie-pauza (acidoza metabolica)

♦Respiratie Cheyne-Stokes (apare in : hipertensiunea intracraniana , hipoxemia centrilor nervosi , arterioscleroza cerebrala)

 b) Cianoza

♦Exprima desaturarea de oxigen a sangelui arterial, respectiv cresterea hemoglobinei in sange .

♦Se manifeste initial la buze , unghii ,pavilionul urechilor si apoi se generalizeaza.

♦Cianoza poate lipsi in anemii , stari de soc hipovilemic , intoxicatii cu CO si cianuri , alcaloza

c)    Modificarea amplitudinii miscarilor respiratorii

♦Rare si ample

♦Frecvente si superficiale ( fracturi costale )

♦Miscari numai ale unui hemitorace

♦Respiratia paradoxala (turtirea plamanului de partea lezata in inspiratie si reexpansiunea  acestuia in expiratie )- in plagi pleuro -pulmonare ; volet costal.

d)   Tahicardia

♦Apare ca fenomen compensator

e)   Alte semne clinice

♦Durerea toracica

♦Tegument cald si umed

♦Hipersalivatie

♦Hipersonoritate

♦Matitate

♦Raluri (crepitante , ronflante , sibilante , subcrepitante )

♦Anxietate sau somnolenta , confuzie ,delir.

Conduita de urgenta

In orice forma de insuficienta respiratorie acuta grava fara etiopatogeneza se aplica de regula, in urgente, unele masuri terapeutice generale:

♦  Obstructiile supraglotice (caderea limbii, patrunderea lichidului de varsatura sau regurgitatie in caile aeriene sau acumularea cheagurilor de sange, secretii, patrunderea unor corpi straini din cavitatea bucala) se controleaza vizual si se combat prin manevrele cunoscute)

♦ Pentru a impiedica caderea limbii inapoi: asezarea bolnavului in decubit dorsal cu capul in hiperextensie.

♦ Impingerea anterioara a mandibulei si sustinerea ei. In cazul inundarii cailor aeriene cu lichid de varsatura, primul gest este inclinarea laterala a capului victimei.

♦Curatarea orofaringelui de secretii sau de varsaturi cu ajutorul degetelor infasurate in tifon cu tampoane sau prin aspiratie orofaringiana sau nazofaringiana.

♦Daca asistenta medicala isi da seama ca nu se permeabilizeaza caile respiratorii, aplica bolnavului asezat in pozitie semiventrala plecat inainte, lovituri cu palma (de cateva ori) in regiunea interscapulovertebrala si continua incercarile de scoatere a corpilor straini prin introducerea degetelor in cavitatea bucofaringiana a bolnavului.

♦ Tractiunea limbii se face cu mijloace improvizate sau pensa speciala.

♦ Se face intubatie orofaringiana cu canula Guedel, care, plasata in cavitatea bucofaringiana, impiedicade asemenea alunecarea posterioara a limbii.

♦In obstructiile subglotice (secretii traheobronsice ),daca actul deglutitiei este tulburat  sau la  bolnavii inconstienti,dezobstruarea se face prin asezarea bolnavului in pozitie de drenaj postural (decubit ventral sau lateral cu capul mai jos fata de trunchi, intors intr-o parte ).

♦La bolnavii asezati in decubit ventral se poate introduce in regiunea inghinala , un suport format din perna sau sul de paturi  prin aceasta se mareste  eficacitatea drenajului ; pozitia corpului va fi schimbata la intervale de 20-30 de minute.

♦ Secretiile care nu se elimina prin drenaj postural vor fi extrase (aspirate) cu seringa Guyon, trompa de vid, aspirator de oxigen.

♦In obstructia cailor respiratorii cu alimente sau alti corpi straini se mai recomanda apasarea diafragmului de jos in sus, astfel incat acesta, ca un piston, sa impinga aerul existent in bronhii si trahee, favorizand apoi eliminarea corpilor straini.

♦Obstructiile subglotice se mai combat ,in cazul bolnavului constient ,prin provocare de tuse artificiala dupa ce secretiile bronsice au fost fluidificate cu medicamente.

♦In obstructiile laringo-traheale severe se practica de catre medic  intubatia orotraheala sau traheotomie , dupa care se face aspiratia secretiilor cu unul din aparatele amintite, la care se racordeaza sondele de aspiratie.

♦ Daca bolnavul nu are respiratie spontana, se trece imediat la respiratie artificiala, folosind metoda „gura la gura/nas” , trusa de ventilatie tip Ruben sau dispozitivul de respiratie artificiala cu burduf actionat manual.

♦Oxigenoterapia se utilizeaza in toate formele de insuficienta respiratorie acuta

♦Cadrul mediu trebuie sa se asigure ca in prealabil au fost dezobstruate caile aeriene  si sa aiba la dispozitie sonde nazale sterile ;  sa asigure umidificarea oxigenului  ( 2/3 apa si 1/3 alcool etilic ).

♦Asistenta medicala va introduce sonda nazala pana la faringe  ( o lungime egala cu distanta care separa nasul de lobul urechii  )

♦Se verifica debitul (16 – 18 l/minut )

 

Anemia feripriva (prin carenta de fier)

Anemia feripriva apare atunci cand corpul nu detine destul fier. Organismul necesita fier pentru a produce hemoglobina. Hemoblobina este o substanta care se afla in eritrocite (globulele rosii) care transporta oxigen de la plamani la toate celulele corpului.

Fara destul fier, corpul produce eritrocite mai mici si mai putine. Rezultatul consta in cantitatea de hemoglobina disponibila mai mica si celule corpului nu vor fi alimentate cu o cantitate suficienta de oxigen.

Deficientele de fier sunt descoperite cel mai des la copii mai mici de 2 ani si la fete si femei care au o menstruatie abundenta. Deficitul de fier care e destul de grav pentru a provoca anemie poate conduce la probleme serioase la femeile insarcinate si copii mai mici de 5 ani.

Cuprins articol

 1.Generalitati
 2.Cauze
 3.Simptome
 4.Investigatii
 5.Tratament-Generalitati
 6.Tratament ambulatoriu
 7.Prevenire
       Cauze
Anemia feripriva este provocata de nivelele reduse de fier din organism.Nivele reduse de fier pot aparea din urmatoarele motive:
– sangerare menstruala foarte abundenta
– sangerari in maladii ca ulcerul gastroduodenal,hemoroizii,cancerul  sau utilizarea cu regularitate a aspirinei. Persoanele aflate in aceste situatii ar putea sa nu constientizeze pierderile de sange. Aceste tipuri de sangerari sunt principala cauza pentru anemia feripriva la barbati si la femei trecute de menopauza
– lipsa de fier in dieta. Aceasta este un risc special pentru aceia cu necesar mare de fier, precum copii mici, adolescentii si femeile insarcinate.
– absorbtia scazuta de fier a organismului. Aceasta nu este o cauza obisnuita pentru deficienta de fier, dar poate aparea la persoanele care au anumite maladii precum boala celiaca sau care au o parte din stomac sau intestinul subtire indepartate chirurgical.

Simptome

Anemiile feriprive usoare in cazurile usoare ar putea sa nu provoace simptome evidente. Daca anemia este accentuata simptomele pot fi:
– slabiciune, oboseala si lipsa rezistentei la efort
– dispnee (respiratie anevoioasa) in timpul exercitiilor
– cefalee (dureri de cap)
– dificultati in concentrare
– irascibilitate
– stari de ameteala
– tegumente palide
– dorinta de a ingera substante care nu sunt neaparat comestibile (pica). In particular, o pofta pentru inghetata poate fi un semn de anemie din lipsa de fier.Alte semne pot fi:
– tahicardie (bataile inimii foarte rapide)
– unghiile de la maini si picioare foarte fragile
– buzele crapate
– limba depapilata (neteda) si dureroasa.

Bebelusii si copii mici care au anemie din lipsa de fier pot sa nu creasca precum ar trebui si sa aiba retard (intarzieri) in dezvoltarea de abilitati precum mersul si vorbitul. Copii pot fi iritabili si sa aiba deficit de atentie (perioade scurte in care se pot concentra). Aceste probleme de obicei dispar atunci cand dispare deficienta de fier. Daca nu este tratata, problemele mentale si de comportament pot fi permanente.
Rareori, se poate dezvolta o anumita maladie numita Plummer- Vision, in special la femeile trecute de 60 de ani. In cazul sindromului Plummer-Vision, o retea tisulara se dezvolta in esofag. Aceasta are ca rezultat prinderea mancarii in retea, dificultati la inghitit, gatul uscat si cheilita angulara (crapaturi in coltul gurii.)

Investigatii

Daca medicul suspecteaza anemie feripriva, acesta va face o examinare clinica si va intreba de simptome si despre istoricul medical. Doctorul va dori sa stie:
– orice medicamente administrate in trecut
– obiceiuri despre programul de masa
– orice maladie sau boala prezenta sau trecuta personala sau in familie
– date despre sarcini, menstruatie sau alte surse de sangerare
– de obicei, doctorul va recomanda teste ca sa verifice nivelul scazut al fierului si anamia.Este posibil ca testele sa includa:
– o analiza completa a sangelui (hemoleucograma), sa se verifice forma, culoarea, numarul si marimea elementelor figurate (celulelor) din sange
– teste privid fierul, care masoara cantitatea de fier din sange, ca sa se determine tipul si gravitatea anemiei
– numarul de reticulocite, sa se determine cauza anemiei. Reticulocitele sunt globule rosii imature produse de maduva oaselor si eliberate in sange. Nivelul de reticulocite e mai scazut in cazul anemiei din lipsa de fier.
– masurarea feritinei din sange care arata cat de mult fier poate fi stocat in organism. Nivelul scazut de feritina poate indica anemie din lipsa de fier. Acesta este unul dintre testele care are valori anormale atunci cand exista deficienta de fier.

Daca doctorul suspecteaza ca o sangerare in tubul digestiv provoaca anemia, exista anumite teste care determina cauza sangerarii. Aceste pot fi:
– un test hemocult care determina sangele din materiile fecale.
– colonoscopie. Acest test inspecteaza intregul intestin mare (colonul) folosind un colonoscop lung, flexibil, iluminat ca sa vada polipii sau alte surse de sangerare
– endoscopie digestiva superioara. Acest test, care foloseste une endoscop subtire, flexibil, luminat, poate ajuta la identificarea ulcerului sau alte cauze ale iritatiei sau sangerarii
– endoscopia prin capsule enterale prevazute cu o camera video. Pentru acest test, trebuie inghitita o capsula care contine o camera video mica.

Pe masura ce capsula circula prin tot sistemul, camera pozeaza din intestinul mic si arata unde este provocata sangerarea:
– radiografii seriate ale tractului gastrointestinal superior sau o clisma baritata
-daca testele de sange nu gasesc problema, este necesar un test numit aspiratia (biopsia) maduvei osoase hematogena. Aspiratia maduvei osoase scoate o cantitate mica de maduva hematogena din os printr-un ac introdus in os. Deoarece fierul este depozitat in maduva osoasa hematogena acest test reda o idee buna despre cat de mult fier este in organism.

Tratament – Generalitati

Tratamentele pentru anemia feripriva au ca scop cresterea cantitatii de fier astfel incat sa ajunga la nivelul normal si sa identifice si sa se controleze orice situatie care provoaca anemia.Daca anemia este provocata de:
– o boala sau maladie, precum sangerarea, doctorul va urma anumiti pasi pentru a corecta problema
– in cazul deficientei de fier sau imposibilitatii absorbtiei fierului din intestin, doctorul va concepe un plan impreuna cu pacientul ca sa creasca nivelul fierului. Administrarea de suplimente de fier si consumul de alimente bogate in fier pot corecta majoritatea cazurilor de anemii din lipsa de fier. Pastilele se iau de obicei o data sau de 2 ori pe zi. Pentru a beneficia foarte mult de efectul pastilelor este recomandat sa se ia impreuna cu vitamina C (acid ascorbic) sau suc de portocale. Vitamina C ajuta la absortia in organism a fierului. Majoritatea persoanelor incep sa se simta mai bine in cateva zile dupa inceperea tratamentului. Chiar daca starea clinica se imbunatateste, trebuie sa se continue administrarea pentru inca cateva luni pentru a reface depozitele de fier. Cateodata este necesara o perioada de 6 luni de tratament cu suplimente pana cand nivelul fierului intra in normal
– daca anemia este grava, doctorul ar putea sa efectueze o transfuzie de sange ca sa corecteze anemia foarte repede si apoi trebuie sa se administreze suplimente de fier si sa se urmeze o dieta bogata in fier.

De retinut!
Daca exista o suspiciune de anemie feripriva este recomandat sa nu ia medicamente fara a consulta un medic. Administrarea de pastile care contin fier ar putea sa intarzie punerea unui diagnostic pentru o problema grava precum cancerul colorectal sau ulcer gastroduodenal .
Daca anemia nu este datorita lipsei de fier, pastilele cu continut de fier nu o sa vindece anemia si ar putea sa provoace intoxicare (intoxicare cu fier). Ar putea de asemenea sa determine supraincarcarea organismului cu fier, maladie numita hemocromatoza, in special la persoanele care au o tendinta genetica de a inmagazina prea mult fier in organim.
Pentru unele persoane, pastilele cu fier provoaca dureri gastrice, diaree, constipatie si scaun negru. Fierul este cel mai bine absorbit daca este luat pe stomacul gol, dar daca exista aceste probleme este mai bine sa fie administrat cu mancare. A nu se lua pastile cu fier impreuna cu lapte, bauturi cu cafeina sau antiacide.
Suplimentele de fier injectabilele pot provoca efecte secundare. Injectiile facute in vena (intravenoase, IV) au riscul de a cauza o reactie alergica. Injectiile facute in muschii fesieri (intramuscular – IM) pot produce semne permanente, ca un tatuaj pe piele.

Tratament ambulatoriu

In cazul anemiei feriprive este necesar consultul medicul in ceea ce priveste administrarea pastilelor cu suplimente de fier si consumul de alimente bogate in fier. Este posibila evitarea anemiei din lipsa de fier urmarind dieta recomandata de medic. Printre alimentele bogate in fier se includ carnea (in special ficatul de vaca), oaule si toata gama de cereale sau mancaruri fortificate cu fier. Fierul este de asemenea gasit in stafide, fasole si smochine.Pentru a obtine toate beneficiile pastilelor cu fier si fierului din mancaruri se recomanda:
– consumarea vitaminei C (acid ascorbic) sau pastilele cu suc de portocale
– legumele preparate la aburi ajuta la retinerea continutului de fier
– a se folosi vase din fier la gatit
– a nu se administra pastile cu fier inainte de 2 ore de la luarea antiacide sau tetraciclina (antibiotic) cu anumite alimente, chimicale sau nutrienti.


Printre aceste sunt incluse:

– ceai, cafea, ciocolata si alte asemenea mancaruri sau bauturi bogate in cofeina
– lapte si alte mancaruri si suplimente bogate in calciu
– mancaruri cu continut bogat de fibra precum cereale integrale, nuci si legume crude verzi
– daca exista o banuiala de anemie din lipsa de fier este recomandat sa nu se administreze pastile fara a consulta un medic. Administrarea de pastile care contin fier ar putea sa intarzie punerea unui diagnostic pentru o problema grava precum cancerul de colon sau ulcer. 
– este bine sa se tina tabletele cu continut de fier in locuri unde copii nu au acces. Intoxicarea cu fier poate fi foarte periculoasa.

Prevenire

Medicii recomanda urmatoarele cu scopul de a dezvolta si mentine un nivel normal al fierului la copii si tineri:
– copiii ar trebui alaptati la san daca este posibil. Este bine sa se alapteze timp de 4 pana la 6 luni dupa nastere fara sa se foloseasca alte alimente si lichide. Daca copilul nu este alaptat la san sau primeste o alimentatie partial formata din lapte de san este bine sa se foloseasca formule de lapte fortificate cu fier. Dupa ce se implinesc 4 la 6 luni, pe langa laptele de la mama si suplimente de fier, copilul are nevoie de 2 sau 3 mese pe zi cu alimente bogate in fier. Cerealele care contin fier sunt o sursa foarte buna
– este bine sa se foloseasca alimente fortificate cu fier pentru copiii care nu mai sunt alaptati la san
– copiilor sub 12 luni nu le este recomandat consumul de lapte de vaca, capra sau de soia. Copii de 1 pana la 5 ani nu ar trebui sa consume mai mult de 700 mL pe zi din aceste catogorii de lapte care sunt slabe in continutul de fier
– in cazul femeilor insarcinate, doctorul va testa nivelul de fier la prima vizita prenatala si ea sau el va recomanda pastile prenatale care contin fier (30 mg pe zi). In cazul anemiei, medicul va prescrie o doza mai mare.

Remediu german – curata arterele, reduce colesterolul si intareste imunitatea

Un articol de Cristian Iacov

Reteta pe care v-a impartasesc este traditional nemteasca, fiind utilizata inca din timpul celui de-al doilea Razboi Mondial, de catre soldatii germani care isi intareau imunitatea si isi tratau diverse probleme de sanatate.

Ulterior, aceasta reteta a fost studiata de oamenii de stiinta, acestia ajungand la concluzia ca ingredientele ce o alcatuiesc pot trata cu succes arteroscleroza, pot reduce nivelul creatininei, pot detoxifia ficatul, pot reduce nivelul colesterolului, pot intari cu adevarat imunitatea, adevarata arma de lupta impotriva racelilor de sezon dar si a intregului organism in general.

Cum aceasta reteta poate detoxifia si ficatul incarcat de toxine, cred ca nu mai incape indoiala de eficacitatea ei.

Cel mai interesant aspect este ca ingredientele ce o alcatuiesc sunt usor de procurat si sunt sigur ca foarte multi dintre voi chiar le aveti in casa in acest moment.

Este vorba despre:

2 lamai cu tot cu coaja

o radacina de 2-3 cm de ghimbir proaspat

2 capatani de usturoi

1 litru de apa

Cum se prepara:

– Se spala bine lamaile , apoi se taie in cubulete.

– Ghimbirul se curata de coaja, apoi se da pe razatoare sau se taie in bucatele mici

– Cele doua ingrediente (lamaile si ghimbirul) se pun la blender pana cand se formeaza un fel de pasta.

– Pasta rezultata se asaza intr-o cratita peste care se adauga apa

– Se fierbe amestecul timp de 15-20 de minute dupa care se ia de pe foc si se lasa sa se raceasca

– Usturoiul se curata de coaja si se spala, apoi se baga si acesta la blender

– Pasta rezultata se adauga peste combinatia care a fiert si s-a racit

– Se amesteca bine si se lasa deoparte timp de 30 de minute

La final, se strecoara si se asaza lichidul rezultat intr-o sticla care se poate inghide ermetic. Se pastreaza la frigider!

Cum se consuma:

Se consuma un pahar pe stomacul gol dimineata, cel de-al doilea pahar cu o ora inainte de pranz si ultimul pahar cu o ora inainte de cina. Daca gustul este insuportabil, puteti adauga cate o lingurita de miere la fiecare pahar.

Urmati „tratamentul” timp de 2 saptamani!

Va asigur ca dupa ce veti consuma acest amestec, viata va capata un alt sens. Nu veti mai fi obositi, va veti simti odihniti si revigorati, asta datorita detoxifierii ficatului, iar daca va veti face analizele, veti constata ca acestea vor fi in limitele normale.

*Continutul acestui articol este doar pentru informare si nu se doreste a fi un substitut pentru sfatul medicului. Pentru un diagnostic correct, va recomandam sa consultati un medic specialist.