Tehnici de imobilizare provizorie

  Imobilizarea bratului
 ♦Se masoara pe membrul superior sanatos ( cu ajutorul unei fesi ) lungimea
necesara pentru atela ,astfel incat atela sa ajunga de la baza gatului pana la degete ,cuprinzand astfel doua articulatii: articulatia scapulo-humerala si articulatia cotului.
♦Se alege atela Cramer potrivita la lungime ,se captuseste cu un strat de vata pe partea care vine in contact cu pielea.Vata se fixeaza la atela metalica cu ture de fasa. Atela se indoaie la un capat sprijinand-o pe genunchi, pentru a se mula pe articulatia umarului. Se masoara apoi lungimea bratului ( folosind drept martor , membrul sanatos ) de la umar la cot ,iar la dimensiunea fixata atela se indoaie inca o data pentru a cuprinde ,mulandu-se, si articulatia cotului .
♦In acest timp alte doua persoane executa axarea fracturii si mentin pozitia corecta in care urmeaza sa fie imobilizat membrul superior.
♦Se introduce in axila o bucata de vata pudrata cu talc  ; dupa care se aplica atela preparata mai inainte(de la baza gatului si pana la degete),bratul fiind apropiat de torace,cotul in unghi drept si antebratul in pozitie intermediara.
Observatie. In cazul atelei ghipsate (dupa stoarcerea,intinderea si captusirea cu vata,acesta se aplica pe membrul superior in aceleasi conditii in care este folosita si atela Cramer.
♦Fixarea atelei Cramer sau a atelei ghipsate se face cu ture circulare de fasa simpla.
♦Fixarea atelei ghipsate se poate face fie cu fasa simpla,fie cu fasa ghipsata inmuiata in prealabil in apa,in care caz se creeaza un aparat ghipsat circular.
♦In cele din urma membrul superior imobilizat prin una din tehnicile descrise se fixeaza si la torace prin fasa circulara (mai ales cand membrul contine mai multe focare de fractura)
♦Antebratul va fi sustinut de o  esarfa trecuta in jurul gatului.
3. Imobilizarea cotului:
♦Cotul este fixat in pozitie de flexiune in unghi drept (90°),iar antebratul in pozitie intermediara.
♦Atela de imobilizare(Cramer sau ghipsata)trebuie sa prinda umarul ,cotul si pumnul,fiind indoita la 90° numai la cot.
♦Este aplicata pe partea posterioara a membrului superior si se fixeaza cu ture circulare de fasa.
♦Antebratul se suspenda in cele din urma cu o esarfa petrecuta in jurul gatului.
Observatie:
In cazuri exceptionale , cand nu exista alta posibilitate cotul poate fi imobilizat in pozitie de unghi drept  (90°)cu ajutorul unui batic triunghiular care se leaga de gat si care imbraca cotul impreuna cu bratul si antebratul.
♦La nevoie imobilizarea provizorie se poate face cu ajutorul vestonului bolnavului.
4. Imobilizarea antebratului
♦Oricare ar fi sediu fracturii , cotul traumatismului trebuie sa ramana in unghi
drept.
♦Se pregateste o atela Cramer sau ghipsata cu o lungime calculata pe membrul sanatos , astfel
incat sa ajunga de la jumatatea bratului pana pe fata ulnara a mainii (muchia degetului mic),pe care o imbraca (in cazul atelei ghipsate) si pana pe fata posterioara a antebratului si mainii in cazul atelei Cramer
♦Atela se indoaie (se muleaza)pentru a corespunde curburii de la cot.
♦Atela se ataseaza de brat si antebrat cu ajutorul unor ture circulare,de fasa simpla .In cazul in care pentru imobilizare a fost folosita o atela ghipsata,imobilizarea poate fi completata fixandu-se atela cu ture circulare de fasa ghipsata.
De retinut:
-in cazul in care imobilizarea antebratului se face cu ajutorul unui aparat ghipsat circular,pozitia antebratului pe atela va fi modificata in functie de sediul leziunii:
♦daca fractura oaselor antebratului este situata in ⅓ lor superioara , antebratul va fi imobilizat in supinatie(mana rotata in exterior) ;
♦ daca fractura este situata in⅓  mijlocie , antebratul va fi fixat in pozitie intermediara.
♦daca fractura este situata in ⅓ inferioara , imobilizarea trebuie sa se faca cu antebratul rasucit in pronatie mana rotata spre exterior).Antebratul se suspenda cu esarfa petrecuta in jurul gatului.
5. Imobilizarea oaselor incheieturii mainii – carpiene
– Fracturile oaselor carpiene se imobilizeaza cu o atela asezata palmar ce se intinde de la varful degetelor pana la mijlocul antebratului avand grija ca degetele sa ramana in pozitia lor de repaus,care este pozitia lor de repaus,care este pozitia de flexie maderata interfalangiana.
6.Imobilizarea  oaselor metacarpiene(mainii) si a falangelor(degetelor)
♦Fracturile oaselor metacarpiene se imobilizeaza cu o atela ghipsata dorsala si cu o atela mai scurta palmara,pe care se asaza degetul corespunzator fracturii,in flexie.
♦Imobilizarea falangelor proximale si mijlocii se face cu o singura atela ghipsata aplicata palmar,care trebuie sa se intinda proximal pana deasupra articulatiei pumnului.
♦Daca fractura este fara deplasare,se poate utiliza pentru imobilizare si o atela metalica(aliaj plastic),ce se asaza pe fata palmara a degetului de care se solidarizeaza cu cateva benzi circulare de leucoplast.
Fracturile oaselor metacarpiene si ale falangelor se pot imobiliza si printr-o metoda foarte simpla,punand in palma victimei o fasa infasurata(un sul moale),pe care aceasta o prinde cu degetele. Peste pumnul astfel strans se executa bandajarea.
De retinut:
♦de cele mai multe ori,imobilizarea fracturilor degetelor se face cu articulatiile metacarpo-falangiene si interfalangiene in pozitie de semiflexie (150-160°);
♦de obicei se pune in repaus prin imobilizarea ghipsata numai degetul lezat;
♦degetele sanatoase se mobilizeaza imediat;
♦mobilizarea unui deget rigid nu trebuie niciodata facuta prin manevre manuale fortate;
♦imobilizarea degetelor nu trebuie sa se prelungeasca niciodata mai mult de 14 zile.
Imobilizarea umarului
Principii de imobilizare provizorie a fracturilor:
a) Atelele improvizate sau specializate vor fi captusite cu vata sau alte materiale moi
pentru a nu leza tegumentele sau a nu spori durerea;
b) In atele se vor fixa cele doua articulatii vecine regiunii fracturate – supra si
subiacentre focarului de fractura
c) Manevrele de imobilizare vor fi efectuate cu multa blandete
d) Extremitatea segmentului fracturat ( degetele ) va fi lasata descoperita . ( pentru a
supraveghea circulatia )
e) Atela se fixeaza cu fasa circulara , serpuitoare suficient dar fara sa impiedice
circulatia sangelui la nivelul respectiv

Imobilizarea umarului

Imobilizarea umarului

Indiferent daca este vorba de entorsa ,luxatie sau fractura,imobilizarea umarului se poate face cu: mijloace improvizate(bucati de panza, bucati de scandura,bastoane) sau cu materiale specifice:imobilizarea prin bandaj moale tip Desault,atela mecanica Cramer,atela ghipsata,atele din material plastic.

a) sistem de imobilizare cu mijloace improvizate

Cand nu exista la indemana nici un obiect potrivit pentru imobilizarea umarului poate fi folosit toracele bolnavului in chip de atela de fixare.

-Bratul si antebratul de partea bolnava vor fi lipite de torace cu cotul indoit in unghi drept

-Toracele impreuna cu membrul superior lipit vor fi infasurate cu o panza tare,prinsa cu 2 ace de siguranta.

 

-Antebratul membrului imobilizat va fi fixat cu o esarfa trecuta in jurul gatului

Observatie. In lipsa de material(tifon,panza etc),pentru imobilizarea membrului superior poate fi folosit vestonul barbatesc prins cu ace de siguranta.

b) tehnica imobilizarii provizorii cu panza dreptunghiulara

Imobilizarea cu ajutorul unei bucati dreptunghiulare de tifon sau panza (de 1m/60 cm) este o metoda practica de imobilizare a membrului superior la torace fie direct,fie ca mijloc suplimentar,dupa ce s-a asezat o atela de imobilizare.

-o modalitate de aplicare

♦panza dreptunghiulara se indoaie pe una din diagonale

♦panza indoita (va avea forma triunghiulara cu doua colturi la varf)se aplica pe fata dorsala a toracelui bolnavului astfel:colturile de la varful triunghiului asezate la nivelul sternului,iar marginea libera,diagonala,coborata mult sub nivelul antebratului(fixat cu cotul in unghi drept)

♦marginea libera (diagonala)se indoaie,cuprinzand ca intr-un jgheab antebratul;colturile acestei margini se leaga apoi la spate;

♦colturile ramase anterior la nivelul sternului se trec peste umeri (prelungite cu benzi de fasa)si se leaga cu colturile din spate.

-o alta metoda de imobilizare cu panza dreptunghiulara (de aceeasi dimensiune 1m/60 cm):

♦o bucata de panza se sectioneaza incomplet (la capete);

♦dreptunghiul de panza se plaseaza in spatele victimei

♦unul din capetele superioare se trece peste umarul sanatos si se leaga (incrucisat )cu capatul inferior,care va imbraca si sustine cotul si antebratul bolnav;

♦al doilea capat superior imbraca umarul si bratul de partea accidentata si se leaga cu al doilea capat inferior,ce trece pe sub axila situata de partea sanatoasa.

Precizare: aceste mijloace improvizate pot fi folosite de altfel pentru imobilizarea leziunilor claviculei umarului ,bratului si antebratului.Astfel,fractura osului bratului se poate imobiliza folosind acelasi bandaj mare,care se trece insa peste bratul imobilizat anterior intre doua scandurele de lemn.

c) imobilizarea prin bandaj Desault

Aceasta este tehnica de imobilizare provizorie cel mai des folosita pentru leziunile claviculei si umarului,precum si ca mijloc de imobilizare provizorie si pentru fracturile bratului.

Material necesar. 3-4 fesi late (20 cm);vata,talc ;leucoplast

♦Se sprijina membrul superior al bolnavului ,astfel incat bratul si antebratul sa formeze un unghi de 90°.Daca starea lui o permite,se solicita bolnavul sa-si sustina antebratul,prinzand policele membrului lezat cu mana sanatoasa.

♦Se începe îmbrăcarea toracelui cu ture circulare de fasa; tura de fixare se incepe de la baza toracelui si se continua bandajarea in spirala  până sub axilă. Aceste ture vor izola pielea toracelui şi pielea braţului şi antebraţului, evitând apariţia iritaţiei şi chiar  eroziunii pielii, provocate de transpiraţia locală.

♦Se introduce in axila si la plica cotului o cantitate mica de vata,bine imbibata cu talc

♦Se lipeste bratul si antebratul de torace cu cotul indoit la 90°

♦Se fixeaza membrul superior de torace prin ture circulare de fasa,care trebuie sa cuprinda bratul,cotul si antebratul .

♦Apoi,din spate,fasa trece peste umarul lezat,coboara anterior peste brat,sub cot,urca in spate paralel cu bratul.

 

♦Faşa revine în faţă peste umărul lezat, se îndreaptă oblic sub axilă sănătoasă şi se reîntoarce în faţă peste umărul bolnav, coboară lateral de-a lungul braţului ,sub cot, apoi susţinând antebraţul , se îndreaptă spre toracele opus făcând o tură circulară de fixare la cot.

♦După această tură de fixare, faşa se trece din nou peste umărul lezat, coboară anterior, va susţine antebraţul, se face iar o tură circulară şi tehnica se continuă astfel , încât fiecare tură oblică şi circulară să depăşească cu câţiva centimetri tura anterioară ca olanele pe acoperisul casei.

♦După imobilizarea membrului superior cu 2-3 feşi circulare, întreg ansamblul va fi întărit(ca sa nu se desfaca) cu benzi de leucoplast,iar bolnavilor trebuie sa li se propuna ca la domiciliu sa mai insaileze turele de fasa cu ac si ata.

♦ Pumnul, mâna şi degetele trebuie să rămâna libere pentru a putea fi permanent mobilizate

Manevre inainte de imobilizarea provizorie

Inainte de imobilizare,primele manevre de prim ajutor la locul accidentului in entorse ,luxatii,fracturi inchise sunt de o importanta deosebita. Acordarea gresita a primului ajutor poate intarzia timpul de vindecare,ori poate provoca infirmitati sau chiar moartea traumatizatilor.

Manevrele de prim ajutor care trebuie avute în vedere inaintea aplicarii mijloacelor de imobilizare sunt:
– eliberarea sau degajarea membrului accidentat (îndepărtarea de cărămizi, scânduri, grinzi etc)
– executarea la nevoie a manevrelor de prim ajutor de importanță vitală: resuscitarea cardio-respiratorie, aplicarea garoului, îndepărtarea imbrăcăminții devine necesară numai când suspiciunea prezenței unor rani care trebuie curățate și pansate,sau cand transportul accidentatului va dura o perioada de cateva ore.

Atentie!--Se dezbraca intai membrul sanatos si se imbraca intai membrul bolnav.Cand dezbracarea este dificila,se prefera sacrificarea imbracamintii prin descoasere sau prin taiere.

– Când este accidentat membrul superior , indiferent de nivelul traumatismului, trebuie scoase de pe degete inelele (se invita sa o  faca bolnavul,iar daca nu poate singur,va fi ajutat de salvator). O metoda foarte simpla consta in introducerea unui fir de ata tare sau a unei fesi, unsa cu sapun intre inel si deget,care se roteste apoi impreuna cu inelul in jurul degetului,tragand totodata spre extremitatea distala a degetului.

-Daca inelul se află pe degetul fracturat se taie inelul cu aprobarea bolnavului.

Axarea membrului

Daca membrul este deformat,ca prim gest se face axarea membrului,manevra facultativa,care trebuie sa se rezume la incercarea de a reface forma normala a membrului deformat si care consta in apucarea si tragerea cu multa blandete in ax a membrului fracturat:

a) o persoana apuca si fixeaza cu putere articulatia situata proximal fracturii si tine ,in timp ce

b) a doua persoana trage in sens contrar,apucand membrul la nivelul articulatiei distale fracturii

a) axarea membrului superior

-daca fractura este la antebrat:

♦se indoaie incet cotul victimei la 90°,

♦o persoana trage in ax de degetele mainii,

♦a doua persoana trage tot in ax,dar in sens contrar,apucand de portiunea distala a bratului,imediat deasupra plicii cotului

-daca fractura este la brat:

♦se indoaie cotul la 90°,

♦o persoana trage in ax,apucand de antebrat in portiunea proximala a acestuia ,aproape de plica cotului,

♦a doua persoana apuca de brat cu mainile impreunate in chinga in axila si trage in sens contrar

b) axarea membrului inferior

-daca este fracturat femurul:

♦se mentine genunchiul victimei intins si se trage in ax,

♦o persoana apuca de picior cu mainile sprijinite glezna si de calcai,

♦a doua persoana trage in sens contrar radacinii coapsei ,cu mainile impreunate in chinga sau cu un cearsaf introdus intre coapse

-daca este fracturata gamba sau glezna:

♦se ridica membrul inferior,indoindu-l la genunchi si se trage in ax,

♦o persoana apuca de picior,

♦a doua persoana trage in sens contrar,apucand de genunchi

-cand deformarea se afla la degete, la mana sau la laba piciorului,se trage intr-un sens de varfurile degetelor corespunzatoare regiunii deformate,iar cu cealalta mana se fixeaza glezna(cand e vorba de degetul de la mana).

Atentie! Axarea trebuie inteleasa ca o manevra blanda, ca o tentativa de a reface anatomia segmentului. Daca nu reuseste prin manevre blande, ne multumim cu refacerea axarii aproximative( nu se insista).

Important:  manevra de axare este interzisa in cazul fracturilor deschise, pentru a nu introduce in interior capetele murdarite ale oaselor.

Imobilizarea provizorie(entorse,luxatii,fracturi).Pregatirea feselor gipsate

Imobilizarea provizorie la locul accidentului sau in camerele de garda ale spitalelor a entorselor,luxatiilor si fracturilor se bazeaza pe aceleasi principii,cu toate ca aceste leziuni sunt diferite  ca gravitate si ca potential de evolutie.

Masuri de imobilizare identice se impun si pentru faptul ca in afara spitalului,la locul accidentului si chiar intr-un cabinet medical este uneori foarte greu de deosebit tipul de leziune.Necunoscand de la inceput diagnosticul exact,pentru mai multa siguranta,trebuie reactionat ca si cum ar fi vorba de cea mai grava leziune posibila.

Scopul oricarei imobilizari este:

-de a impiedica miscarile active si pasive,pentru a pune in repaus organele si tesuturile traumatizate;

-de a mentine axarea corecta a membrului atunci cand fragmentele nu sunt deplasate,sau cand au putut fi reduse corect,cu ocazia acordarii primului ajutor;

-de a diminua durerile ,care in cazul fracturilor sunt deosebit de chinuitoare;

-de a evita complicatiile pe care le poate provoca miscarea in focar a unui fragment osos rupt si devenit taios:

♦sectionari ale unor nervi si vase;

♦sfasierea musculaturii din jurul osului;

♦perforarea tegumentului si transformarea fracturii inchise intr-una deschisa;

-suprimarea sau atenuarea reflexelor nociceptive si ameliorarea unoe tulburari functionale(respiratie paradoxala si altele).

Principiile unei imobilizari corecte:

♦ asigurarea functiilor vitale are prioritate fata de alte manevre (de exemplu nu se face imobilizarea fracturilor de umar sau a claviculei daca este asociat si un traumatism toracic grav);

♦ se va cauta obtinerea unei axari relative a segmentului de imobilizare,prin tractiune atraumatica si progresiva in ax in momentul aplicarii imobilizarii;

♦ pentru a avea siguranta ca fractura nu se deplaseaza nici lateral,nici in jurul axului longitudinal,imobilizarea trebuie sa prinda in mod obligatoriu articulatiile situate deasupra si dedesubtul focarului de fractura :

♦ sa fie adaptata reliefului anatomic al regiunii accidentate;

♦ sa fie simpla,pentru a putea fi utilizata si de persoane mai putin instruite;

♦ aparatul gipsat sau atela de imobilizare nu trebuie sa fie compresive,pentru a nu ingreuna circulatia sanguina intr-un segment in care exista deja tulburari circulatorii secundare traumatismului.

Mijloacele pe care le putem folosi pentru imobilizarea provizorie a fracturilor sunt:

-atele Cramer(facute din sarma),care au avantajul ca sunt lungi si pot fi  mulate pe membrul ranit. In vederea aplicarii atelei ,in scopul imobilizarii ,se asaza un strat de vata pe una din fetele atelei care vine in contact cu tegumentul, strat ce se fixeaza la atela cu ture circulare de fasa;

-aparat gipsat circular,atela ghipsata;

-atele de lemn (captusite cu vata fixata pe atela cu fasa)

-atele din material plastic simplu sau gonflabil;

-mijloace improvizate care pot folosi orice obiect rigid(scandurele de

lemn,rigle,placaj,bete,bastoane,umbrele,coada de matura,schiuri,scoarta de copac etc.)

Fixarea segmentului care urmeaza sa fie imobilizat la atela se face cu fesi sau cu alte mijloace improvizate: fasii de panza(cearsaf ,lenjerie etc.),baticuri,prosoape,fulare centuri,cordoane,cravate etc.

De retinut: se considera ca cea mai buna atela pentru imobilizare este atela ghipsata. Ea ar trebui sa fie folosita la toate unitatile sanitare(dispensar rural,de intreprindere etc.) pentru ca poate fi executata de orice cadru mediu sanitar in orice situatie,daca dispune de material (ghips si fesi).

Prepararea unei fesi ghipsate

Material necesar -fasa (lunga de 5 m,lata de 10 cm); -ghips intr-un recipient(tavita renala)

Tenica prepararii cu ghips a fesii simple

♦ Pe plan neted(scandura,masa) se desfasoara fasa pe o portiune de aproximativ 50 cm (cel care executa ghipsarea fesii se asaza la unul din capete sau lateral fata de planul neted).

♦ Pe portiunea de fasa desfasurata se presara cu mana un strat de ghips.

♦ Persoana care executa manevra intinde uniform stratul de ghips, cu marginea cubitala a mainii stangi,astfel incat grosimea stratului de ghips pe suprafata fesii sa fie de 1-2 mm(sa nu se vada fasa).

♦ Cu mana dreapta se infasoara nu prea strans fasa astfel ghipsata de la capatul ei liber pana la portiunea de fasa inca neghipsata,

♦ Se repeta manevrele expuse si se continua pana ce fasa ghipsata ajunge la un diametru de maximum 8-10 cm. Aceasta dimensiune nu trebuie sa fie depasita pentru ca fesile ghipsate mai groase nu mai pot fi inmuiate simultan si catre miezul lor si catre periferie,cand sunt introduse in apa.

Prin aceasta manevra fasa trece in toata lungimea ei pe sub mana stanga .

De retinut: Astfel de fesi ghipsate pregatite dinainte se pot pastra timp de 2-3 luni intr-o punga de nailon sau intr-un alt recipient ,avandu-le la indemana in caz de nevoie atat la unitatile sanitare ,cat si la locul accidentului.Ele pot fi utilizate atat pentru confectionarea aparatelor ghipsate circulare,cat si pentru confectionarea atelelor ghipsate.

Confectionarea atelei ghipsate

Atela ghipsata se poate confectiona atat din fesi ghipsate in prealabil conform tehnicii descrise anterior,cat si din metraj de tifon pregatit pe diferite dimensiuni.

Confectionarea atelei ghipsate

♦Se apreciaza dimensiunea ei in lungime si latime,in functie de segmentul pentru care urmeaza sa fie folosita.

♦Se desfasoara fasa pe lungimea necesara .

♦Se prepara stratul de ghips,care se intinde uniform(vezi fasa ghipsata)pe o grosime de 1-2 mm.

♦Se asaza apoi a doua foaie de fasa (desfasurand fasa neghipsata)peste stratul de ghips.

♦Se pune un alt strat de ghips ,de aceeasi grosime,peste care se desfasoara iar fasa neghipsata.

♦Manevra se repeta in acelasi mod ,suprapunand astfel 5-20 de straturi de fasa.

♦Aceasta atela se impatureste in doua,in lungime si apoi iar in doua,repetandu-se manevra pana cand se obtine un pachet ghipsat.

Atentie! Atat fasa ghipsata ,cat si atela ghipsata nu vor fi infasurate sau impachetate prea strans,caci,daca nu se respecta aceasta conditie,lichidul de imbibare nu va patrunde cu usurinta printre foite.

Aplicarea atelei ghipsate

-Inainte de aplicare pentru imobilizarea unui segment ,fasa ghipsata sau atela ghipsata se introduce intr-un vas cu apa la temperatura camerei si in cantitate suficienta ca sa le acopere bine (se introduc culcate).

-Imbibarea cu apa a fesei ghipsate este uniforma si deci este terminata atunci cand din vas nu mai ies la suprafata bule de aer.

-Stoarcerea se face prin rasucirea usoara a fesei ghipsate ca odata cu apa scursa sa nu se piarda si ghipsul dintre foitele tifonului.

-Dupa ce se scoate din apa,atela ghipsata se intinde de la capete si i se netezeste suprafata cu mana ,ca sa nu ramana asperitati sau cocoloase de ghips (mai ales prin partea care vine in contact cu tegumentul).

Observatie. Daca atela ghipsata se confectioneaza din fasa ghipsata,atunci ,inainte de a fi scoasa din apa,se va fixa lungimea necesara,luand masura pe membrul sanatos cu ajutorul unei bucati de fasa neghipsata.

-Pe aceasta masura luata se intinde fasa in straturi –cam 4-7 randuri (stoarcerea si netezirea se fac in acelasi fel ca si in cazul atelei),

-Pe suprafata netezita se asaza un strat protector de vata

-Astfel pregatita,atela ghipsata se aplica peste regiunea anatomica(segmentul)care necesita imobilizare.

-Atela se fixeaza cu fesi simple neghipsate,fie cu circulare de fesi ghipsate atunci cand se confectioneaza un aparat ghipsat circular.

De retinut! Atela se poate pune direct pe piele. Ajutorul va avea grija sa nu apese cu degetele. Atela se tine cu palma. O atela ghipsata se poate confectiona din fesi de cearsaf  sau un prosop etc. Este de  recomandat ca toate cadrele sa stie si sa aiba posibilitatea confectionarii unei atele ghipsate. Un lucru important : atela trebuie sa fie foarte mulata ,iar fixarea ei cu fasa simpla este prudent sa se faca dupa ce ghipsul incepe sa faca „priza „,pentru a nu crea amprente sau denivelari in atela,care pot provoca suferinta bolnavului.

 

Hemoragiile digestive superioare

Hemoragia digestiva superioara (HDS) este sangerarea care are loc in esofag , stomac, duoden si jejunul proximal , exteriorizandu-se in special prin varsaturi (hematemeza) si/sau  prin scaun (melena).

Sangele eliminat din stomac(hematemeza) este rosu, cu cheaguri sau brun inchis, asemanator drojdiei de cafea, eventual amestecat cu resturi alimentare.

Hematemeza apare brusc, fiind  adesea precedata de greutate epigastrica, greata, ameteli, slabiciune, transpiratii, anxietate.

Sangele eliminat prin intestin (melena) este negru ca pacura, fiind digerat pe parcurs de sucurile digestive. Melena apare cand in intestinul  superior patrund cel putin 50-80 ml sange. Socul si moartea consecutive unei HDS abundente si rapide pot surveni inainte de exteriorizarea sangerarii . Atat in hematemeza cat si in melena , culoarea sangelui poate fi rosie deschisa daca hemoragia este fulgeratoare si masiva

-HDS este mica daca se pierd pana la 250 ml sange si nu apar efecte sistemice.

-HDS este moderata ,cand cantitatea de sange pierduta este intre 250 si 1000 ml , tensiunea arteriala nu scade semnificativ , hemoglobina ramane peste 10%.

-HDS este mare sau masiva ,cand pierderea depaseste 1000 ml , sangerarea determina soc, iar hemoglobina scade sub 8%.

Cauze:

Boli ale esofagului :

-varice esofagiene,

-ulcer peptic al esofagului,

-tumori maligne si benigne,

-sindromul Mallory Weiss (fisura longitudinala a esofagului inferior dupa eforturi repetate de varsatura),

– diverticul esofagian,hernie gastrica transhiatala, alte cauze.

♦Boli ale stomacului si duodenului :

-ulcerul gastric si duodenal ( cauza principala si  cea mai frecventa – 80%),

-ulcerul acut de stres,

-gastrite hemoragice( corozive si medicamentoase):acizi puternici,hidrat de sodiu,medicamente cu risc hemoragic(corticoterapie,aspirina,fenilbutazona etc.);

-tumori maligne si benigne ale stomacului si duodenului,

-varice gastrice,

-traumatisme.

Boli ale intestinului subtire pana la unghiul Treitz.

Hipertensiune portala de diverse cauze (ciroza hepatica,tromboza a venei porte etc.).

Cauze generale :

-boli ale vaselor (hemangioame,telangiectazia Rendu-Osler),

-boli de sange (sindroame hemoragice prin trombocitopenie),

-soc grav.

Boli ale organelor invecinate :

-sange inghitit (provenit din gura,faringe,epistaxis,hemoptizie);ruptura unui anevrism,abces,tumori etc. , ruptura unui anevrism, abces, tumori.

Gravitatea unei hemoragii nu depinde numai de cantitatea de sange pierdut ,ci si de rapiditatea pierderii.

Pentru diagnosticul de localizare a  H.D.S. in prezenta hematemezei si melenei se vor exclude :

-hemoptizia,epistaxisul, hemoragia mucoasei bucale (sange inghitit si apoi eliminat sub forma de varsaturi sanguinolente);hemoragii digestive inferioare (anorectoragii), manifestate prin scaune sanguinolente;modificari de culoare ale scaunului datorita unor medicamente( pe baza de bismut,fier,carbune) sau alimente (afine).

Diagnosticul de H.D.S. , in cazul in care bolnavul nu are nici hematemeza nici melena, se pune pe prezenta semnelor clinice si  de laborator ale hemoragiilor interne si pe antecedentele digestive.

Evaluare cantitatii de sange pierdut se face pentru diagnosticul formei clinice de hemoragie (mica, moderata , mare) si pentru aplicarea imediata si ulterioara a masurilor terapeutice potrivite. La domiciliul unui bolnav care prezinta hemoragie digestiva,nu exista alte mijloace de evaluare a formei hemoragiei in  afara  anamnezei si a examenului clinic obiectiv.

Simptomatologie

♦In H.D.S.  mici semnele clinice in general sunt absente . Pot aparea uneori : slabiciune, transpiratii reci, hipotensiune arteriala eventual lipotimie.

♦ In H.D.S. moderate  se observa : tahicardie, ameteli , vedere ca prin ceata, hipotensiune arteriala, lipotimie.

In clinostatism unele simptome pot lipsi.

♦In  H.D.S. masive apar uneori semne de soc hiopovolemic, paloare intensa, polipnee, anxietate, extremitati reci, puls rapid si filiform , sudori reci, sete intensa , greturi , adinamie, hipotensiune, tendinta de pierdere a cunostintei.

Regula generala : in orice hemoragie digestiva  internarea in spital este obligatorie intr-un serviciu chirurgical sau  terapie intensiva.

            Conduita de urgenta:

♦Repaus strict la pat in decubit dorsal ,fara perne (in hemoragiile masive pozitia Trendelenburg ,pentru mentinerea unei circulatii cerebrale corespunzatoare).

♦Se interzice  orice efort fizic (efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul clinic).

♦Asistenta medicala va linisti bolnavul si apartinatorii ,recomandandu-le calm si convingandu-i in acelasi timp de necesitatea repausului.

Atentie! Aceasta masura terapeutica trebuie aplicata atat la domiciliul bolnavului , in timpul transportului catre spital, cat si in spital. Repausul la pat dureaza cel putin 3 zile dupa oprirea hemoragiei.

♦Asistenta medicala va colecta intr-un vas sangele eliminat de bolnav si-l va prezenta medicului.

 ♦Va curata gura bolnavului,cu capul asezat intr-o parte,fara sa deplaseze  bolnavul.

  ♦Prevenirea socului hemoragic trebuie sa se faca imediat la orice esalon al asistentei medicale. Evolutia fiind imprevizibila se recomanda ca medicul care vede prima data bolnavul sa puna o prefuzie cu solutii cristaloide, fie glucoza 5% ,fie ser fiziologic. Indicatia de transfuzie se face mai tarziu,la aprecierea medicului.

♦Bolnavul cu H.D.S. trebuie in mod obligatoriu internat.

Conduita in spital: supravegherea functiilor vitale se face din ora in ora in hemoragiile masive.

 Examinari de laborator: La indicatia medicului

♦Se recolteaza sange pentru determinarea hematocritului, numarului hematiilor ,hemoglobinei (hemograma)

♦Se recolteaza scaunul  pentru a-l trimite la laborator in vederea punerii in evidenta a sangelui din materiile fecale(reactia Adler sau Gregersen)

♦In cazuri grave(stari de soc) se determina azotemia , ionograma, rezerva alcalina, testele de coagulare.

 Aplicarea masurilor terapeutice indicate de medic:

♦Asistenta medicala aplica punga cu gheata in regiunea epigastrica.

 ♦Pregateste sange izogrup, izoRh si instaleaza transfuzia de sange.

  ♦Administreaza medicatia hemostatica in caz ca se asociaza (CaCl2, gluconat de calciu,vitaminele  K,C, venostat,trombina,adrenostazin).

 ♦Instaleaza perfuzia cu substituienti de volum : macrodex(dextran 70), rheomacrodex (dextran 40). In lipsa de solutie macromoleculara se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat ,dar acestea au actiune mai slaba pentru refacerea volemiei.

 ♦Pregateste si administreaza in cazurile  indicate,sedative (fenobarbital,diazepam) pentru calmarea starii de agitatie.

 ♦Se recomanda aspiratie gastrica pentru evacuarea sangelui ,deoarece hemoragia se opreste mai usor daca stomacul este colabat.In plus evacuarea stomacului,oprind greturile si varsaturile,il pune in repaus si  favorizeaza hemostaza.Se controleaza daca sangerarea gastrica este activa in momentul examinarii.Se determina cantitatea de sange pierduta intr-un interval de timp. Se apreciaza eficacitatea terapiei instituite.

♦Se pot efectua in scop hemostatic si spalaturi (refrigeratie gastrica prin spalatura continua)cu apa de la  gheata.

De precizat.

Alimentatia:

  ♦Se suprima alimentatia pe gura ,bolnavul putand primi doar lichide reci cu lingurita si bucatele de gheata in prima zi. Eventual lapte rece in cantitati mici( 20-30 ml), din ora in ora.

 ♦In functie de evolutie, a doua zi de la sangerare sunt permise 12-14 mese ,compuse din 150-200 ml lapte, regim hidrozaharat.

 ♦Incepand cu a treia zi regimul se imbogateste,adaugandu-se  supe mucilaginoase, gris cu lapte, pireuri de legume, budinci, creme,ou moale, carne slaba de vita sau pasare,legume fierte, ajungandu-se in cateva zile (5-7) la o ratie calorica de 1500-200  calorii.

Particularitati terapeutice:

♦Cand hemoragia este data de ruptura varicelor esofagiene, se introduc in esofag , pentru 24-36 de ore, sonde speciale cu balonas esofagian compresiv (tip Sengstaken-Blackmore) sau se recurge la scleroza vaselor esofagiene.

 ♦Se recomanda evacuarea sangelui din intestin prin clisme,facandu-se apoi si spalatura intestinala(in special in hemoragiile din ciroza hepatica pentru prevenirea encefalopatiei portale) prin produsi azotati toxici.

♦In gastritele hemoragice se administreaza pansamente gastrice amestecate cu trombina uscata sterila.

♦In hemoragiile de orice sursa se administreaza o fiola noratrinal peroral , cu 60 ml ceai.

♦In cazurile in care hemoragia nu cedeaza se repeta dupa incercarea metodelor terapeutice descrise , se recurge la interventia chirurgicala.

Ulcerul duodenal hemoragic la bolnavi peste 45 de ani este bine sa fie tratat chirurgical de la prima complicatie hemoragica,deoarece posibilitatea de a repeta hemoragia este foarte mare, iar a doua sangerare le poate pune viata in pericol

Accidente vasculare cerebrale

Accidente vasculare cerebrale

Suferinte grave ale sistemului nervos central, A.V.C. sunt determinate de modificari circulatorii cerebrale si se caracterizeaza prin pierderea motitatii unei parti din corp,asociata sau nu cu tulburari de echilibru,senzitiv-senzoriale si de limbaj.

A.V.C. care se instaleaza brusc in plina sanatate aparenta este denumit si ictus apoplectic (ictus=brusc,subit;apoplexie=lovitura,suprimarea brusca a functiilor unui organ).

Aceste tulburari de motitate(a functiei motorii musculare)pot fi de diferite grade,de la pareze (diminuarea fortei musculare)pana la paralizii(disparitia totala a functiei motorii=plegie).

Alaturi de tulburarile de motilitate apar si alte tulburari de sensibilitate,senzoriale,sfincteriene ,trofice etc,care vor fi descrise la simptomatologie.

Accidentele vasculare cerebrale pot fi clasificate din punct de vedere al sindroamelor anatomoclinice in:

I. Ischemia cerebrala (suspendarea temporara sau definitiva a circulatiei cerebrale pe o anumita zona a creierului)in care sunt cuprinse :

A. Infarctul cerebral care poate fi dat de

a) tromboza arterelor cerebrale

b) embolia arterelor cerebrale

B. Ischemia cerebrala tranzitorie (fara infarct).

II. Hemoragia cerebrala. Conceptia actuala precizeaza ca A.V.C. hemoragic la randul sau poate fi dat de doua afectiuni complet diferentiate

a) Hemoragia cerebrala-revarsat sanguin difuz in tesutul cerebral

b) Hematomul intracerebral-colectie sanguina bine delimitata localizata in substanta alba

III. Hemoragia subarahnoidiana-revarsat sanguin in spatiul subarahnoidian produs de o ruptura vasculara. Revarsatul este in stare fluida si nu are efect compresiv asupra encefalului.

Hemoragia subarahnoidiana constituie a treia cauza importanta de accident vascular cerebral,dupa cele de tip ischemic si de tip hemoragic

Mai pot fi cuprinse in A.V.C. si:

IV. Encefalopatia hipertensiva

V. Tromboflebitele venelor cerebrale sunt procese inflamatorii ale venelor si sinusurilor cerebrale.

Cauze

♦ Ateroscleroza

♦ Hipertensiunea arteriala

♦ Cardiopatii emboligene(cardiopatie valvulara, fibrilatie atriala, infarct de miocard, cardiopatie ischemica).

♦ Traumatisme craniene

♦ Malformatii vasculare

♦ Alte cauze:

-etilism acut

-diabet

-intoxicatie acuta

-tumori cerebrale

-sindrom hemoragipar

Infarctul cerebral (determinat de tromboza arterelor si embolia arterelor) este o necroza a unei parti din tesutul cerebral,provocata de suprimarea fluxului sanguin ca urmare a obliterarii vasului.

a) prin tromboza (este o obliterare vasculara printr-o alterare locala a peretelui vascular cu depunere de hematii si leucocite= formarea trombusului rosu).

Trombusul rosu ,puternic fixat de perete,duce la stenoza persistenta  a lumenului vascular:

b) prin embolia arterelor(este o obliterare vasculara printr-o particula solida,lichida sau gazoasa vehiculata de la distanta de circulatia sanguina).

Se deosebesc:

-tromboemboliile in care particulele solide sunt trombi rosii (porniti de la inima in cadrul cardiopatiilor emboligene);

-ateroembolii (placa de aterom ulcerata provenita de la arterele mari,aorta,artere de la baza gatului);

-embolii grasoase,uleioase;

-embolii aerice,

Infarctele cerebrale mai pot fi date si de tromboza venoasa cerebrala si de unele surse embolice foarte variate: septicemii,neoplazii etc.

Simptomatologie

Diagnosticul se bazeaza in general pe bruschetea debutului(debut brusc in majoritatea  cazurilor)

♦ Hemiplegie(paralizia unei jumatati a corpului-stanga sau dreapta) sau hemipareza,hemiparestezii         (parestezii=furnicaturi)-in partea hemiplegica extremitatile ridicate cad rapid inerte

♦ Tulburarile senzitive :subiective: tot ceea ce spune bolnavul ca simte -arsuri,furnicaturi,senzatie de caldura,rece etc,; obiective: se pun in evidenta (se obiectiveaza )de examinator.

♦ Tulburari senzoriale; (tot ceea ce tine de organele de simt);

-de vaz: pierderea monoculara sau binoculara a vederii ,scaderea acuitatii vizuale,diplopie(vedere dubla),de auz,de gust,de tact,de miros.

♦ Tulburari de vorbire in leziuni ale hemisferei stangi (disfazie,afazie).

♦ Tulburari sfincteriene( bolnavii nu-si pot controla emisiunea de urina,de scaun).

Observatii: simptomatologia are multe particularitati in functie de etiologia A.V.C.

Ischemia cerebrala

Apare la bolnavi in varsta de peste 60 de ani,cu ateroscleroza cerebrala,cu cardiopatii emboligene,cu antecedente de ischemie cerebrala tranzitorie.

♦Semne prodromale ( Aceste semne prodromale nu preceda hemoragia cerebrala)

-pareze sau parestezii

-defecte de vorbire

-tulburari de vedere

-vertij

♦Debutul poate fi acut sau intermitent progresiv.

♦Semnele pot sa apara noaptea in somn.Bolnavii care nu-si pierd starea de constiinta se trezesc dimineata cu deficit motor de tip hemiplegic.

♦Daca apare,coma este superficiala.

♦Lichidul cefalorahidian clar se pune in evidenta dupa punctia rahidiana,pe care o executa medicul.

Observatie: Ischemia prin embolie apare mai frecvent la bolnavi mai tineri sau de varsta mijlocie cu valvulopatii reumatice,in fibrilatii atriale,tromboflebite,dupa traumatisme,dupa operatii.

Hemoragia cerebrala

Apare la bolnavi in varsta de 50-60 de ani cu hipertensiune arteriala

♦Debut brusc(ictal,apoplectic) cu instalarea rapida si totala a hemiplegiei.

♦Cefalee violenta unilateralaameteli care preceda coma.

♦Coma profunda

♦Apare in plina activitate(efort,stres psihic)

Tulburari vegetative grave:

-varsaturi,

-transpiratie profuza,

-facies vultuos,

-respiratie steatoroasa sau Cheyne-Stokes,

-tahicardie.

Aceste tulburari vegetative nu apar in ischemia cerebrala.

♦Semne neurologice:

-reflexe osteotendinoase disparute,

-semn Babinski prezent bilateral (la excitarea prin atingere usoara a talpii apare ca raspuns un reflex: ridicarea degetelor si rasfirarea lor),

-pupile dilatate, nu reactioneaza la lumina.

♦Semne de iritatie meningiana

♦L.C.R. hemoragic se poate pune in evidenta dupa internarea in spital.

De retinut: majoritatea autorilor considera ca trebuie luate in considerare in stabilirea diagnosticului de hemoragie cerebrala 6 din elementele clinice: hipertensiunea arteriala ; debutul ictal cu instalarea unei come profunde: cefalee violenta ce produce apoplexia; instalarea rapida si totala a hemiplegiei ; declansarea simptomatologiei in conditii de activitate,efort,stres psihic: L.C.R. sanguinolent( C.Arseni-Muncitorul sanitar,11 martie 1986). Aceste elemente nu sunt caracteristice pentru ischemia cerebrala.

Hemoragia subarahnoidiana

Debutul supraacut este rar si se caracterizeaza prin coma profunda si crize de rigiditate prin decerebrare(aparitia unei contractii-rigiditati in extensiune).

♦Debutul acut este forma cea mai frecventa si se caracterizeaza prin:

-cefalee violenta urmata de instalarea comei

-coma superficiala (1-2 zile)

-sindrom meningian :varsaturi,cefalee;fotofobie,rigiditatea cefei,semnul Kernig(flexia coapselor pe bazin si a gambelor pe coapse la incercarea de ridicare a trunchiului in pozitie sezanda),semnul Brudzinski (flectarea puternica ,la un membru inferior,a gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin determina,in mod reflex,o miscare similara la membrul opus).

♦Debutul subacut si insidios se caracterizeaza prin cefalee,cu accentuare progresiva si discret sindrom meningian.

In perioada de stare,hemoragia subarahnoidiana se caracterizeaza prin:

-cefalee violenta,

-sindrom meningian.

-L.C.R. hemoragic

La acestea se pot adauga eventual alte semne de agravare (modificarea starii de constiinta ,semne neurologice).

De retinut .Tomografia computerizata este metoda cea mai precisa pentru diferentierea hemoragiei cerebrale(revarsat sanguin difuz sau hematom) de infarctul cerebral(ischemia cerebrala). De asemenea tomografia computerizata releva hemoragia subarahnoidiana.

Conduita de urgenta

Atitudinea imediata este legata de locul de manifestare a accidentului vascular cerebral

Accidentele survenite la domiciliu impun discernamant referitor la alternativa transportarii la spital.Transportul unui bolnav cu accident vascular hemoragic,mai ales in primele ore,are consecinte agravante. Pana la venirea medicului,cadrul mediu va efectua primele masuri.

-Va elibera bolnavul de orice stransoare la gat(desfacerea nasturilor ,scoaterea cravatei).

-Scoaterea protezelor dentare.

-Se va urmari respiratia si se vor lua masuri de eliberare a cailor respiratorii

-Masurarea T.A.-obligatoriu(in caz de bradicardie cu hipertensiune arteriala se suspecteaza o hipertensiune intracraniana).

-Pozitia bolnavului-ridicat in pozitie semisezanda(cand nu a avut loc o ischemie cerebrala)

-Medicul va hotārî momentul transportarii la spital.Este preferabil sa se aplice asistenta de urgenta la domiciliu,cel putin 24 de ore. Aceasta in cazul ca bolnavul nu manifesta tulburari de respiratie grava,care necesita internare in spital pentru respiratie asistata).

Precizare

Accidentele vasculare survenite pe strada sau la locul de munca impun transportarea cu mijloace corespunzatoare la spital,unde se solicita obligatoriu examen neurologic.

Conduita in spital

♦Examinari de urgenta

-oftalmoscopia(examenul fundului de ochi) pune in evidenta edemul papilar,care traduce tensiunea intracraniana;

-oftalmodinamometria-masurarea tensiunii in artera centrala a retinei( T.A.C.R.)

-punctia lombara pentru recoltarea de L.C.R.( este contraindicata cand exista semne de hipertensiune intracraniana,cand se suspecteaza o tumoare cerebrala);

-radiografia craniofaciala este indicata in traumatisme craniocerebrale,tromboflebitele cerebrale,tumori etc.;

-recoltarea sangelui pentru hemoleucograma,hematocrit,rezerva alcalina ,ionograma, V.S.H.,glicemie,uree,teste de coagulare,colesterolemie etc.;

-arteriografie cerebrala(examen radiologic cu ajutorul substantei de contrast introdusa in carotida);

-se indica in suspiciuni de hemoragie subarahnoidiana,hematom cerebral etc.;

-alte examinari electroencefalograma,scintigrafia cerebrala

♦Urmarirea functiilor vitale si vegetative

-respiratia va fi ajutata prin aspirarea secretiilor faringiene. Decubitul lateral usureaza uneori eliminarea acestor secretii.

In acest caz de cianoza se administreaza oxigen.La nevoie  se va face respiratie asistata (dupa intubatie sau traheostomie);

-se urmareste pulsul,T.A.,se anunta medicul la orice modificare;

-se urmareste diureza; in caz de retentie se va cateteriza uretra;

-se va preveni aparitia escarelor (metodele cunoscute),se va asigura evacuarea intestinala

♦Mentinerea si corectarea echilibrului hidroelectrolitic,acido-bazic:

-perfuzii  i.v. de glucoza 10-20%,hidrolizate de proteine,administrari de electroliti in functie de ionograma si rezerva alcalina

♦Combaterea edemului cerebral (tratament depletiv).Asistenta medicala va efectua tratamentul indicat de medic. Se utilizeaza:

-ser glucozat 33% 50-100 ml i.v. de 2-4 ori pe zi;

-manitol 0,5-2 g/kilocorp si pe zi administrata sub forma de solutie 20% in perfuzie i.v. lenta (30-60 de minute).

-diuretice: furosemid 2  fiole i.v. sau in perfuzie ;

-cand valorile T.A. sunt foarte ridicate,se administreaza raunervil 2,5 mg sau clonidin 0,15 mg i.m.

♦Sedarea bolnavului la nevoie,la cei cu neliniste psihomotorie se recomanda de 3 ori pe zi cate 1/3   din amestecul : 1 fiola mialgin 1 fiola plegomazin si 1 fiola hidergin i.m.

♦In cazul in care diagnosticul etiopatogenic se poate preciza ,se incepe  tratamentul indicat (anticoagulante,fibrinolitice etc.)

In accidentele cerebrale ischemice,pentru a impiedica aglomerarea si stagnarea hematiilor in teritoriul ischemiat,se utilizeaza dextran 40 solutie 10% administrat in perfuzie lenta 10 ml/kg (500ml la 12-24 ore).

♦In hemoragiile cerebrale,problema de diagnostic diferential intre hemoragia cerebrala si hematom cerebral este de mare importanta pentru aprecierea conduitei terapeutice,deoarece hematomul impune evacuarea neuro-chirurgicala (obligatoriu),iar hemoragia cerebrala-tratament conservator.

Pancreatita acuta

Pancreasul este o glanda cu dubla secretie

-exocrina( secreta fermenti digestivi: tripsina,amilaza,lipaza,care se varsa prin sfincterul Oddi in duoden,deasupra ampulei Vater ,prin canalul Wirsung si Santorini);

-endocrina( elaboreaza secretia endocrina: insulina,glucagonul cu rol predominant in metabolismul glucidic,dar si cu alte actiuni).

Din punct de vedere histologic pancreasul este alcatuit din doua parti: pancreasul acinar(exocrin) si pancreasul insular (insulele Langerhans).

Organ retroperitoneal,este situat inapoia stomacului cu corpul,capul fiind inconjurat de cadrul duodenal,iar coada venind in raport cu splina.

Pancreatita acuta este o afectiune caracterizata anatomo-patologic,prin inflamatie edematoasa(pancreatita acuta edematoasa),hemoragica(pancreatita hemoragica),necrotica sau necrotic-hemoragica. Clinic se manifesta cu un sindrom dureros abdominal acut violent,insotit uneori de autodigestie a glandei pancreatice,determinat de actiunea enzimelor amilolitice,lipolitice si proteolitice ,cu revarsarea acestora in sange(amilaza,lipaza crescuta in sange si urina)

In faza de debut a bolii se produce un edem accentuat al glandei,apoi apare un revarsat sero-sanguinolent,care este rezultatul leziunii hemoragice cu necroza consecutiva.

Cauze

-Litiaza biliara( a canalului coledoc)

-Obstructia canalului pancreatic si a amulei Vater(calculi,neoplasme,inflamatia sfincterului Oddi)sau poate sa fie o obstructie functionala.

-Consumul excesiv de alcool.

-Modificarile vaselor pancreatice(tromboza capilarelor si venulelor,embolizari ateromatoase).

-Infectiile

-Cauze toxice(intoxicatii cu ciuperci).

-Alti factori etiologici: hiperlipemia,hipercalcemia,traumatismele etc.

-Ulcerul duodenal,obezitatea

Simptomatologie

Simptomele si semnele sunt fruste in pancreatitele acute,edematoase si deosebit de intense,dramatice in pancreatitele necrotic-hemoragice.

Debutul bolii este brusc.

♦Durerea abdominala,cu localizare in etajul superior „in bara”,cu iradiere in spate si mai rar in umeri,simuland ulcerul perforat,este simptomul principal.Este continua,de intensitate mare. Uneori bolnavul ia pozitii antalgice(flexiunea trunchiului,antebratele pe abdomen apasand regiunea dureroasa).

Varsaturi (alimentare,bilioase sau hemoragice).

Meteorism.

Tulburari de tranzit(constipatie sau ileus dinamic).

Stare de soc in formele grave(paloare,puls mic si rapid,tensiune arteriala scazuta,transpiratii,extremitati reci,anxietate,tahipnee)

♦Semnele locale sunt sarace:

-nu exista contractura musculara,

-uneori o usoara aparare epigastrica,

-pe abdomen apar in unele cazuri pete cianotice (in formele necrotice).

Atitudinea de urgenta

-Internarea in spital si mentinerea sub observatie medico-chirurgicala.

Atentie-nu se administreaza mialgin sau morfina (dau spasmul sfincterului Oddi si mascheaza procesul inflamator acut).

♦-in faza de prespitalizare

nu se administreaza nimic peroral

-Calmarea durerii abdominale.Se poate administra algocalmin i.m.,bicarbonat de sodiu 1 lingurita peroral.

-Gheata pe abdomen.

-Aspiratie duodenala cu sonda „à demeure”

-In caz de stare de soc,daca este posibil:perfuzie cu solutie macromoleculara(dextran 40)sau ser glucozat 5%,perfuzie care va fi mentinuta in timpul transportului.

♦-in spital

-Recoltarea sangelui pentru examinari de urgenta: amilazemie,calcemie,glicemie,bilirubinemie,V.S.H.,leucocite.Crestera amilazei,leucocitelor ,a glucozei si scaderea calciului sunt semnificative pentru diagnostic,recoltarea urinei: amilazurie,glicozurie.

-Examenul radiologic abdominal pe gol poate pune in evidenta semne de ileus dinamic,poate exclude semne directe de ulcer perforat.

-Calmarea durerii in spital:

• mialgin 100-150 mg la interval de 3-5 ore.La mialgin se mai adauga:

• atropina 0,5-1 mg

• papaverina 80 g (doua fiole)la 2 ore  i.v.

• nitroglicerina 2-3 tablete sublingual,care anuleaza efectele spastice ale mialginului

• perfuzie cu xilina-in doza de 2-3 g/zi in ser glucozat 5% sau in ser fiziologic

• fortral i.m.

-Combaterea starii de soc

-Corectarea tulburarilor hidroelectrolitice: gluconat de calciu i.v.(in caz de hipocalcemie)20-30 ml din solutie de 10% in 24 de ore

-Glucocorticoizi -H.H.C. (in cazurile grave pentru efectul antiinflamator,antisoc,antitoxic)in doza medie 100 g/24 de ore.

-Antibiotice in caz de infectie

-Inhibitori ai tripsinei;

⇒ trasylol i.v. 1-2 fiole a 25000 U la 6 ore.

⇒ Katein i.v. 500000 U.J.K. (5 fiole )numai in formele edematoase la debut! apoi in perfuzie cate 50000 U.J.K./ora.

Nota. Daca tratamentul medical initial nu amelioreaza net starea clinica a bolnavului,se intervine chirurgical in scopul drenarii edemului congestiv sau limfatic.

 

Abdomen acut-Peritonita acuta

Abdomenul acut reprezinta termenul folosit pentru a descrie durerea abdominala aparuta brusc si care este atat de severa incat determina pacientul sa mearga la spital.

Abdomen acut chirurgical-necesita tratament chirurgical de urgenta

Abdomen acut medical-tratament prin mijloace nechirurgicale

Fals abdomen acut -afectiuni extraabdominale

Etiologie

-Colica biliara

-Pancreatita acuta

-Ocluzia intestinala

-Hemoragiile digestive superioare

-Perforatii de organe

Simptomatologie

-Varsaturi,greturi

-Anxietate, frica

-Stare generala alterata; oprirea tranzitului intestinal pentru fecale si gaze

-Stare febrila

-Puls foarte rapid

-Tulburari de vedere,pierderea cunostintei

-Transpiratii reci

-Durere abdominala violenta,brutala,cu sediul si iradierea in functie de organul perforat

-Distensie abdominala(meteorism abdominal)

-Borborisme in ocluzie intestinala

-Umflarea sau sensibilitatea exagerata a abdomenului in regiunea superioara,mijlocie sau inferioara

-Apararea -contractia involuntara a muschilor abdominali „abdomen de lemn”

-Rigiditatea

-Febra

-Stare de soc in formele grave; Soc hemoragic

-Hipersensibilitate abdominala

-Disparitia reflexelor cutanate abdominale

-Disparitia matitatii hepatice

Peritonita acuta

♦Ulcer gastric si duodenal

♦Apendicita gangrenoasa

♦Ingestie de corpi straini

♦Neoplasme de colon

♦Colecistita acuta litiazica si nelitiazica

♦Sarcina ectopica

♦Apendicita acuta perforata

♦Cancerul de cai biliare

♦Perforatia veziculei biliare

Semne generale in peritonita avansata

-facies „peritoneal”

-paloare,cearcane

-ochi infundati in orbite

-respiratii scurte,rapide

-tahicardie

-hipotensiune arteriala

-stare de soc in formele grave: paloare,puls mic si rapid,T.A scazuta ,transpiratii,extremitati reci,anxietate,tahipnee

Conduita de urgenta

♦ Internare de urgenta

♦ Repaus absolut la pat

♦ Punga cu gheata pe abdomen

♦ Interzis alimentatie , apa ,medicamente (ingreuneaza diagnosticul si indicatia terapeutica)

♦ Evitarea supraincarcarilor metabolice

♦ Desocarea bolnavului ; Combaterea starii de soc

♦ Se fac recoltari pentru examene de laborator=sange ,urina

♦ Examen radiologic abdominal

♦ Aspiratie duodenala

♦ Interventii chirurgicale in primele 5-6 ore (peritonita)

♦ Regim igieno-dietetic corespunzator

♦ Antibiotice in infectie

♦ Calmarea durerii abdominale cu algocalmin,bicarbonat de sodiu

 

Perforatiile de organe

Perforatiile organelor cavitare abdominale sau ale organelor abdominale devenite cavitare prin transformare patologica sunt urmate  de iritatie peritoneala(la inceput chimica)si apoi septica,care genereaza un sindrom de peritonita acuta( de abdomen acut )

Factori etiologici

♦Ulcerul gastric si duodenal-perforatie gastro-duodenala

♦Apendicita gangrenoasa-perforatia apendiculara

♦Perforatii intestinale

-Boala Crohn

-Neoplasme de perete intestinal

-Infarct mezenteric avansat

-Ocluzii intestinale

-Ingestia de corpi straini(ace,oase ,etc.)poate sa duca la perforatia intestinului subtire si a colonului

-Neoplasme de colon

-Rectocolita necrozata

♦Colecistita acuta litiazica si nelitiazica

-Cancerul de cai biliare

-Volvusul colecistului (–perforatia vezicii biliare)

♦Sarcina ectopica

-Piosalpinx rupt

-Chist ovarian rupt,perforatia trompei uterine

Tablou clinic

Perforatiile de organe dau tabloul clinic al peritonitelor acute,caracterizate prin:

Durere abdominala violenta,brutala,cu sediul si iradierea in functie de organul perforat

Astfel:

a) In ulcerul gastric si duodenal perforat:

-sediul durerii initial epigastric,iradiere dorsala,intensitate deosebita,pana la starea de soc,

-durerea ,„ca o lovitura de pumnal” urmata de „abdomen de lemn”(rigiditatea abdominala nu apare in nici o alta afectiune atat de brusc si atat de intens)

b) In apendicita acuta perforata:

-durerea este simtita de bolnav initial  in fosa iliaca dreapta(se generalizeaza mai tarziu)

c) In perforatia intestinului mezenterial si a colonului:

-sediul durerii este juxtapubian(in apropierea regiunii pubiene)

d) In perforatia veziculei biliare durerea este initial in hipocondrul drept,

Cand procesul inflamator determina perforatia veziculei biliare,intensitatea durerii din hipocondrul drept scade (prin disparitia distensiei veziculare),durerea generalizandu-se in tot abdomenul datorita peritonitei biliare.

c) In sarcina ectopica,piosalpinx rupt,chist ovarian rupt,durerea abdominala,localizata in abdomenul inferior(in flancuri),se generalizeaza pe masura ce peritoneul este invadat de sange(hemoperitoneu in sarcina ectopica rupta,corp galben,chist ovarian rupt)sau de puroi in caz de piosalpinx rupt.

Contractura abdominala

-la inspectie: abdomen retractat si imobil sau cu mobilitate redusa la miscarile respiratorii

-la palpare: rigiditatea musculara generalizata „ abdomen de lemn”

♦ Varsaturi

♦ Oprirea tranzitului intestinal pentru fecale si gaze(uneori exista diaree)

Observatie. In ruptura de anexe,nu este suprimat tranzitul.

Hipersensibilitatea abdominala se pune in evidenta prin durere de decompresiune brusca a peretelui abdominal,dupa o apasare progresiva a acestuia(semnul Blumberg).

Disparitia reflexelor cutanate abdominale.

Disparitia matitatii hepatice (numai cand exista pneumoperitoneu)se pune in evidenta prin percutie (mai sigur si mai evidentiabil prin examen radiologic).

Observatie: in perforatia veziculei biliare nu apare pneumoperitoneu.

♦ Hiperestezie cutanata (durerea pielii la cea mai mica atingere)

♦ Hiperestezia fundului de sac Douglas si uneori bombarea acestuia.

Punerea in evidenta se face prin tact vaginal si rectal(la femei),iar la barbati prin tact rectal;durerea vie declansata de palparea chiar blanda a peritoneului prin intermediul tactului vaginal sau rectal arata prezenta unei peritonite generalizate,cu lichid in peritoneu,care a ajuns pana in fundul de sac Douglas.

♦ Semne generale(in peritonita avansata):

-facies caracteristic(suferind),facies „peritoneal”: paloare,cearcane,ochi infundati in orbite ,cu subtierea aripilor nasului,inspaimantat,transpirat;

-respiratii scurte,rapide si superficiale,

-tahicardie,

-hipotensiune arteriala.

Conduita de urgenta

♦ Perforatiile de organe constituie o urgenta chirurgicala absoluta.Orice bolnav care manifesta semnele unei iritatii peritoneale trebuie transportat imediat catre un serviciu de chirurgie .

♦ Pana in momentul in care se poate face transportul ,bolnavul va fi:

-asezat in repaus absolut,la pat,

-daca este posibil se va pune o punga cu gheata pe abdomen

Atentie!

-se interzice orice alimentatie ,inclusiv apa,

-se interzice administrarea de purgative sau administrarea de clisme,

-nu se administreaza analgetice majore,deoarece prin efectul acestora se mascheaza semnele de peritonita,ingreunand diagnosticul si indicatia terapeutica

♦ La spital se va incepe desocarea bolnavului,vor fi facute examenele de laborator( V.S.H.,leucograma ionograma ,hematocrit etc.)

♦ Interventia chirurgicala (ca sa aiba sansa de reusita)trebuie sa se practice in maximum 5-6 ore de la aparitia primelor semne de peritonita.Cadrul mediu trebuie sa cunoasca bine manifestarile clinice ale unui abdomen acut(perforatii de organe,ocluzii intestinale,pancreatita acuta etc.),pentru a nu temporiza trimiterea bolnavului la un serviciu de specialitate (in cazul ca este nevoita sa decida singura). De asemenea,trebuie sa stie ce sa nu faca,pentru a nu agrava starea bolnavului si pentru a nu masca simptomatologia.

Politraumatismele

Politraumatismele sunt afecţiuni traumatice, în care leziunile periferice (fracturi, plăgi întinse, arsuri) sunt asociate cu leziuni viscerale ce pot determina tulburări ale funcţiilor vitale. Sunt consecinţele unor accidente grave de circulaţie, de muncă sau urmarea unor catastrofe naturale (cutremure, inundaţii, surpări de terenuri etc.) sau a folosirii armelor clasice, mijloacelor de nimicire în masă.
Accidentele de circulaţie constituie cauza a peste 50% din totalul politraumatismelor,dupa care urmeaza celelalte tipuri de accidente: de munca,de sport,casnice,agresiuni etc.
Politraumatismul este cea mai frecventă cauză de deces până la vârsta de 40 de ani.
Pentru o intervenţie terapeutică eficace la politraumatizaţi- este necesară stabilirea în primul rând a unui bilanț lezional.
Există patru regiuni anatomice principale care pot fi afectate de agentul traumatic şi anume:

1.extremitatea cefalică (neuro— şi viscerocraniul) notată convenţional cu litera (C),
2.toracele (T),
3.abdomenul (A),
4.aparatul locomotor (L) care cuprinde: membrele, coloana vertebrală şi bazinul.
♦In cazul leziunilor severe se folosesc majusculele (C.T.A.L.) şi în cazul leziunilor fără gravitate deosebită literele mici (c.t.a.l.), precum şi combinaţiile acestora raportate la fiecare caz în parte.
♦Politraumatismul poate să afecteze două, trei sau toate cele patru regiuni anatomice enunţate (C.T.A.L.).
♦Politraumatismele biregionale sunt numeroase, efectele clinice având unele caracteristici care le individualizează :

-asocierea craniu-torace (C.T.) determină foarte des insuficienţă respiratorie;
-asocierea craniu-abdomen (C.A.) pune adesea probleme dificile de diagnostic, leziunile viscerelor interne având tabloul clinic mascat;
-asocierea craniu-aparat locomotor (C.L.) majorează suferinţa sistemului nervos central.
Alte asocieri biregionale, cum ar fi asocierea abdomen-torace, torace- aparat locomotor, abdomen-aparat locomotor creează numeroase dificultăţi, în special în ceea ce priveşte stabilirea planului terapeutic.
♦Bineînţeles, prognosticul politraumatismului se agravează în măsura în care asocierile sunt trilezionale: cap, torace, abdomen (C.T.A.); cap-torace- aparat locomotor (C.T.L.); torace-abdomen-aparat locomotor (T.A.L.) etc., ceea ce va determina şi ierarhizarea conduitei terapeutice de urgenţă în cele patru etape fundamentale ale tratamentului politraumatizaţilor • la locul accidentului, • în timpul transportului, • în camera de gardă a spitalului, • în salon

Măsuri de urgență la locul accidentului
Misiunea cadrului mediu ajuns la locul accidentului este:
♦crearea unui baraj de securitate pentru a putea acorda primele îngrijiri în condiţii cât mai bune;
♦evaluarea rapidă (dar nu pripită) a situaţiei printr- o primă examinare, pentru aprecierea alterărilor funcţiilor vitale şi inventarierea leziunilor;
♦stabilirea priorităţilor de prim ajutor.

In funcţie de numărul răniţilor se face un triaj primar şi se hotărăsc măsurile ce trebuie luate pentru fiecare caz în parte.In ceea ce priveşte ierarhizarea gesturilor de prim ajutor, pe primul loc se situează resuscitarea cardiorespiratorie. In situaţia în care este necesar să se acorde primul ajutor la doi răniţi grav — unul cu hemoragie externă gravă, altul în stop cardiorespirator — cadrul mediu va apela la ajutoare din rândul martorilor oculari, dându-le indicaţiile necesare să oprească hemoragia prin compresiune, iar el se va ocupa de resuscitarea cardiorespiratorie până la reluarea funcţiilor vitale.
♦In cazul în care există mai mulţi accidentaţi, se acţionează simultan pentru prima evaluare a situaţiei şi trierea priorităţilor de intervenţie. De regulă, se consideră că priorităţile de intervenţie în ordinea urgenţei vitale sunt: combaterea insuficienţei respiratorii acute, a insuficienţei cardiocirculatorii şi a stărilor grave de şoc. După măsurile de prim ajutor întreprinse, se face o a doua examinare şi trierea urgenţelor:
Urgența I. cuprinde:

♦stopul cardiorespirator,
♦hemoragiile mari care nu pot fi oprite cu garou (hemoragiile organelor interne)
Urgența II. cuprinde:
♦hemoragiile arteriale care pot fi oprite cu garou,
♦amputaţiile de membre,
♦plăgile mari abdominale,
♦traumatizaţii care şi-au pierdut cunoştinţa.
Urgența III. cuprinde:
♦traumatismele craniocerebrale,
♦traumatismele vertebromedulare şi de bazin,
♦fracturi deschise, plăgi profunde

Urgența IV. cuprinde:
♦ceilalţi traumatizaţi (accidentaţi) conştienţi, cei cu leziuni superficiale, fracturi ale membrelor toracice, alte fracturi care se pot imobiliza provizoriu şi se pot temporiza.

Transportul politraumatizaților:

Transportul politraumatizatului la cea mai aprpiata si corespunzator dotata(specialisti,aparatura,instrumentar)unitate spitaliceasca.In timpul transportului ,politraumatizatul se afla in permanenta supraveghere a cadrului mediu,pentru a putea interveni prompt si eficace in situatia unoe schimbari(agravari)ale starii accidentatului. Transportul accidentatului cuprinde:

-pregătirea politraumatizatului pentru transport
-incarcarea lui pe targă sau alt mijloc improvizat și apoi pe mijlocul de transport

-pozitionarea accidentatului pe targa potrivit leziunilor suferite:
♦poziţie în decubit dorsal la accidentaţii conştienţi, suspecţi de fractură a coloanei vertebrale sau a bazinului;
♦poziţie ridicată a capului la accidentaţii conştienţi şi fără semne de şoc, cu fracturi ale craniului (în special deschise)

♦poziţie Trendelenburg inversată cu înclinarea maximă de 10-15° la accidentaţii cu fracturi ale bazei craniului;
♦pozitie Trendelenburg cu înclinare maximă de 10-15° la accidentaţii in stare de soc;
♦poziţie în decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la accidentaţii în stare de şoc prin hemoragie;
♦poziţie semişezândă Ia accidentaţii toracopulmonari şi la cei cu insuficienţă cardiorespiratorie;
♦poziţie semişezândă (Fowler) la accidentaţii cu leziuni abdominale

♦poziţie în decubit ventral la accidentaţii cu leziuni craniofaciale;
♦poziţie în decubit lateral la accidentaţii în stare de comă. Transportul trebuie să fie rapid, netraumatizant. În tot timpul transportului politraumatizatul este supravegheat şi, dacă este cazul, se continuă măsurile de reanimare sau măsurile de prevenire şi combatere a şocului prin: oxigenoterapie, protezare orofaringiană (pipa Guedel), aspirarea secreţiilor, ventilare asistată la nevoie, administrare de analgezice şi sedative, perfuzii cu substituenţi sau soluţii cristaloide.

O mare greşeală este făcută de mulţi salvatori. Din dorinţa de a transporta accidentatul în timpul cel mai scurt posibil la o unitate sanitară competentă, apelează la primul vehicul ce îi iese în cale. Este preferabil să pierdem chiar şi o oră până la sosirea unei ambulanţe, care poate transporta victima accidentului în condiţii corespunzătoare, decât să o înghesuim pe bancheta unui autoturism sau să o aşezăm în remorca unui camion a cărui suspensie deteriorată poate să-i agraveze starea generală şi locală.

Rapiditatea şi competenţa cu care se intervine şi se transportă rănitul în unităţile sanitare specializate pot contribui mult la scăderea mortalităţii la politraumatizaţi.
Stabilirea priorităţilor la acordarea primului ajutor, ca şi la organizarea şi executarea transportului spre unităţile sanitare este de mare importanţă. Atât la locul accidentului, cât şi în camera de gardă, reanimarea politraumatizaţilor se desfăşoară în două etape:
Prima etapă cuprinde:
♦asigurarea schimburilor gazoase pulmonare prin manevrele de resuscitare respiratorie
♦restabilirea şi menţinerea funcţiei cardiocirculatorii
♦oprirea hemoragiei
Executarea imediată şi eficientă a acestor priorităţi constituie o necesitate vitală pentru salvarea politraumatizaţilor.A doua etapă cuprinde acţiunile care pot fi executate după restabilirea în limite normale a funcţiilor respiratorii şi hemodinamice.
Bilanţul leziunilor se va face din principiu evitând gesturile intempestive care pot agrava leziunile iniţiale (leziuni ale măduvei coloanei în cazul fracturilor coloanei vertebrale, a vaselor, a nervilor, în unele fracturi diafizare
Inventarul lezional al politraumatizatului se va face prin inspecţie, parcurgând toate regiunile anatomice: extremitatea cefalică, examenul coloanei cervicale (se face numai prin palpare), examenul toracelui, examenul abdomenului, examenul bazinului, coloanei toracolombare (se verifică numai palpator şi indirect prin căutarea semnelor radiculare de parapareză), examenul membrelor.
Pentru a evita mobilizarea nedorită a accidentatului în timpul examinării, veşmintele vor fi tăiate.

1. Politraumatisme biregionale
Asocierea craniu-torace (C.T.). Prioritatea terapeutică constă în asigurarea unei ventilări corespunzătoare, asigurarea libertăţii căilor aeriene. Nu trebuie uitat că atunci când se asociază şi un traumatism maxilofacial, acesta poate fi şi el cauză de insuficienţă respiratorie, care obligă la gesturi de urgenţă. Bolnavii cu traumatisme toracice nu trebuie asistaţi prin manevre care pot duce la lezarea pleurei sau plămânului de către fragmentele costale tăioase din focar.
Asocierea craniu-abdomen (CA.). Dificultatea constă în recunoaşterea leziunilor viscerale abdominale, al căror tablou clinic este mascat.Hemoragiile intraperitoneale fiind generatoare de şoc, se va asigura menţinerea funcţiei cardiocirculatorii a accidentatului .
Ridicarea accidentatului aflat în stare de anemie acută este însoţită de pericole, putând favoriza fuga sângelui deficitar de la creier. Lipsa de irigare a centrilor vitali are drept consecinţă apariţia leşinului în pierderea cunoştinţei.
-In cazul asocierii torace-abdomen (T.A.) sau torace-aparat locomotor (T.L.) se procedează cu prioritate la rezolvarea leziunilor toracice, care pun în pericol viaţa bolnavului.
Ridicarea sau mişcarea brutală a unui accidentat care are fracturi este plină de riscuri. Fragmentele osoase mobilizate sunt responsabile de lezarea sau secţionarea nervilor şi vaselor din focarul de fractură.
2.Asocierile trilezionale (C.T.A., C.T.L., C.A.L., T.A.L.) sau cvadrilezionale (C.T.A.L.)
Pentru bolnavii cu leziuni tri- şi cvadriregionale problema fundamentală rămâne reanimarea.

Măsurile de prim ajutor pot ţine seama de aceste indicaţii, dar trebuie să fie adaptate de la caz la caz şi au drept scop menținerea în viață a victimelor aflate în stare gravă.
La spital se va aprecia mai exact gravitatea leziunii (traumatism minor fara risc vital,traumatism sever cu supravietuire probabila etc.)

Executarea interventiilor chirurgicale de urgenta: hemostaza chirurgicala,repararea sau inlaturarea viscerelor rupte(sutura hepatica,sutura de vezica,splenectomie,enterectomie partiala etc.)
Rolul cadrului mediu în camera de gardă este de a asigura prompt în continuare toate măsurile de urgenţă luate pe timpul transportului şi cele indicate de medicul de la camera de garda. Va urmări îndeaproape în acelaşi timp funcţiile vitale şi vegetative (puls, respiraţie, TA., coloraţia tegumentului, micţiunea spontană etc.).
Va recolta sânge pentru examenele de laborator indicate de medic.
In funcţie de rezultatul bilanţului lezional făcut de medic, bolnavii vor fi pregătiţi şi din punct de vedere al asigurării igienei.
Bolnavii cu plăgi şi fracturi vor fi trataţi la camera de garda( îngrijirea plăgilor şi imobilizarea fracturii). La nevoie cadrul mediu va executa tehnici de mică chirurgie.
În secţiile unde au fost internaţi accidentaţii (terapie intensivă, traumatologie, chirurgie etc.) asistenta de salon va supraveghea bolnavul permanent, urmărind şi înregistrând pulsul, TA, respiraţia, diureza şi aspectul urinii, temperatura, tranzitul intestinal, starea abdominală etc. La un bolnav politraumatizat, totul devenind foarte important, este nevoie de monitorizare permanentă.
Clinic, se va urmări:
-faciesul: paloarea, cianoza, roşeaţa exagerată, uscarea buzelor etc. sunt elemente care arată persistenţa unor tulburări circulatorii sau respiratorii sau a unor dezechilibre hidroelectrolitice;

♦limba uscastă denotă o hidratare deficitară;
♦semnele subiective: durerea (localizare, caracteristică, intensitate); greţuri, vărsături (alimentare, fecaloide, sanguinolente); tulburările auzului, văzului etc.
Toate aceste elemente permit aprecierea evoluţiei stării generale a accidentatului. Urmărirea este adesea extrem de dificilă, trebuind făcută cu multă pricepere de cadrul mediu, urmărire şi îngrijire de care depinde în mare măsură vindecarea accidentatului