Ocluzia intestinala

Prin ocluzie intestinala se intelege oprirea completa si persistenta a tranzitului intestinal si,in consecinta,  imposibilitatea evacuarii de materii fecale si gaze(se constituie un sindrom de abdomen acut).

-In trecut s-a mai folosit si termenul de ileus, care a fost insa parasit,deoarece cuvantul,derivat din limba greaca(eileos),inseamna a rasuci,rasucirea fiind doar una din multiplele cauze ale ocluziei.

Oprirea tranzitului poate fi provocata de un obstacol mecanic,sau de un obstacol dinamic.

In functie de aceste posibilitati de producere,ocluzia a fost clasificata in doua tipuri:

Ocluzie mecanică –oprirea tranzitului poate fi provocata de un obstacol mecanic,situat oriunde în lungul intestinului subţire sau al intestinului gros (tumoră);

Ocluzie dinamică /funcţională –oprirea tranzitului este datorata unei tulburări funcţionale a motilităţii intestinale, fie prin exagerarea contracturii musculaturii peretelui intestinal, fie prin pareză sau paralizia acesteia.
Cauzele ocluziei intestinale mecanice
Ocluzia intestinala mecanica poate sa survina fie prin obstructie,fie prin strangulare
 Tumori maligne sau benigne(prezente in interiorul intestinului sau in afara tractului intestinal,care comprima ansele)
Un corp strain (ghem de ascarizi,fecaloame-formate din materii fecale intarite)
Stenoze (inflamatorii in procese tuberculoase,care in stadiul de cicatrizare retracteaza peretii,stenozand lumenul intestinal;sau stenoze cicatriceale posttraumatice sau postoperatorii|).
Invaginaţie intestinala, cauza frecventa de ocluzie intestinala la copii foarte mici,survine prin intubarea (telescoparea)unei portiuni de intestin in altul,ca un deget de manusa
♦Volvulusul(torsiune), răsucirea ansei intestinale in jurul axului sau mezenteric sau in jurul unei bride
Bride (bride de neoformaţie)urmarea unui proces inflamator aparut dupa interventii chirurgicale sau dupa peritonite si care comprima intestinul
Diferite hernii externe si strangulari interne(un inel de hernie in care intra o ansa intestinala si nu poate sa revina.Cu timpul se mareste continutul ansei si incepe strangularea,cu ischemie,a ansei).Ocluziile prin strangulare pot sa survina si in cadrul herniilor interne(angajarea peretelui intestinal sau a unui segment de intestin intr-un orificiu normal sau anormal al cavitatii abdominale).
De retinut.In ocluziile prin strangulare(volvulus,bride,hernii,invaginatii)este interesata si circulatia mezenterica,astfel ca ,in afara de obstructie,se dezvolta si un proces de ischemie a peretelui intestinal,care duce la devitalizarea ansei intestinale,la necroza si perforatia acesteia.
De aceea ,ocluziile prin strangulare sunt mai grave ca cele prin obstructie.
Cauzele ocluziei intestinale dinamice:
Ocluzia intestinala dinamica survine fie prin paralizia musculaturii intestinului,fie prin spasmul acesteia.
Stimulii nervosi care determina ocluzia functionala pot fi declansati de :
♦Afectiuni abdominale:
-inflamaţii ale mucoasei,musculoasei sau seroansei intestinului,
-peritonite generalizate sau localizate,
-hemoperitoneu,
-pancreatita acută,
-hemoragii digestive,
-infarct mezenteric(frecvent dupa interventii chirurgicale pe abdomen),;
♦Afecţiuni alesistemului nervos:
-traumatisme craniene,
-traumatisme medulare,
-boli neuropsihice.
♦Intoxicaţii
-uremie,
-intoxicatii profesionale,
-toxicomanii.
♦Alte boli:
– toracice(traumatisme, embolii pulmonare, IMA)
-boli ale org retroperitoneale(colica nefritica,tumori retroperitoneale,hematom retroperitoneal).
-boli ale aparatului genital 
…..Una din tulburarile cele mai frecvente ale ocluziei este pierderea de lichide,care provoaca tulburari generale.
Simptomatologie
-Durerea abdominala– apare brusc, este localizata initial la locul leziunii, insa se generalizeaza repede.Este extrem de puternica atunci cand ocluzia se instaleaza brusc(bride,volvulus,incarcerari etc.).In toate tipurile de ocluzii mecanice durerile au cel mai des caracter colicativ,intermitent,spasmodic,survenind la 10-20 de minute,fiind de intensitate extrem de vie in momentul  in care musculatura intestinala se contracta si creeaza miscari peristaltice prin care incearca sa invinga obstacolul.
De retinut!  Dacă în plin sindrom ocluziv durerile dispar, este semn că musculatura a obosit. Este un semn rau,pentru ca pot survini complicaţii grave:gangrena si perforarea ansei intestinale ,urmata de peritonită.
Vărsătura; survin de obicei dupa o criza dureroasa.Varsaturile apar dupa o perioada in care s-a acumulat continutul in ansa de deasupra obstacolului,cu atat mai curand,cu cat obstacolul este situat mai sus.La inceput sunt formate din continut alimentar,apoi devin bilioase si ulterior fecaloide.
Intreruperea tranzitului intestinal;(oprirea evacuarii de materii fecale si gaze)este un simptom cardinal in ocluzia intestinala.Daca sediul ocluziei este mai inalt,bolnavul poate avea  emisiune de gaze si mai ales de materii fecale din portiunea inferioara a intestinului;
-uneori scaune cu striuri sanguine(invaginatie intestinala,infarct enteromezenteric,tumori)
Distensia abdominala, (meteorismul abdominal)este deosebit de marcata cand obstructia este situata la colon si indeosebi la colonul sigmoidian.
Borborismele (clapotaj abdominal).Prin percutarea peretelui abdominal-cu toata mana-se pune in evidenta un zgomot caracteristic celui pe care-l face lichidul amestecat cu aer,zgomot hidroaeric.
-Examenul radiologic al abdomenului facut „pe gol”arata ca intestinul este plin de gaze si de lichid intestinal.Se creeaza imaginea radiologica de nivele hidroaerice,in cuiburi de randunica-gaze care plutesc deasupra lichidului.
Semnele generale lipsesc în prima fază a ocluziei.Progresiv, starea generală se alterează, TA scade, se instalează şocul si toxemia grava .
CONDUITA DE URGENŢĂ
♦Orice bolnav cu ocluzie intestinala sau cu suspiciune de ocluzie trebuie internat de urgenta intr-un serviciu de chirurgie,pentru definitivarea diagnosticului
♦Se instalează o sondă de aspiratie nazogastrică pentru combaterea stazei;
♦Daca este cazul,se instituie primele măsuri de combatere a starii de şoc;  perfuzii pentru mentinerea starii generale;
Atentie:
-Nu se administreaza opiacee
-Nu se administreaza nimic per oral, purgativele sunt interzise.
*În spital:
-ex de urgenţă: ionograma, RA, azotemia, leucocite;
-reechilibrare h-e;
-tratament chirurgical de urgenţă şi îngrijiri postoperatorii.

Colica biliara

Prin colica biliara (i se mai spune si veziculara sau hepatica)se intelege o durere acuta violenta,localizata in hipocondrul drept,cu iradiere pana in coloana vertebrala,umarul si omoplatul drept,survenita in cursul colecistopatiilor litiazice si nelitiazice(colecistite acute si subacute,diskinezii veziculare cistice sau oddiene,colecistoze,tumori biliare).

Cauze

-Litiaza biliara este prezenta de calculi in vezicula biliara sau in caile biliare intra- si extrahepatice.

-Colecistita acuta este o inflamatie cu caracter acut a peretelui colecistic(congestie,supuratie,gangrena).De cele mai multe ori survine din cauza obstructiei canalului cistic(litiaza cistica)si infectiei peretilor veziculei biliare.

-Angiocolitele(colangite)sunt afectiuni inflamatoare ale cailor biliare extra- si intrahepatice(cand este interesat si colecistul este vorba de angiocolecistite).

-Colecistita cronica si diskineziile biliare (diskineziile biliare sunt tulburari ale motricitatii veziculei biliare).

-Parazitozele intraveziculare(giardia).

Simptomatologie:

Durerea se datoreste unor contractii spastice reflexe ale veziculei sau ale cailor biliare,urmate de cresteri ale presiunii din arborele biliar.

-Debuteaza in hipocondrul drept sau in epigastru,se accentueaza progresiv,atingand intensitatea maxima in cateva ore si cedeaza brusc sau lent.

-Iradiaza sub rebordul costal drept in regiunea dorso-lombara,scapulara,in umarul drept.

Greturi,varsaturi cu continut alimentar sau bilios.

Icter.  Coloratia se datoreste unui edem, spasm reflex al sfincterului Oddi si se poate instala fara sa existe un obstacol, prin calcul pe coledoc.

Frisonul apare mai ales in colecistitele acute si angiocolite secundare infectiei cu germeni microbieni.

♦Semne locale – Vezicula biliara poate fi palpabila si foarte sensibila, ceea ce se  pune in evidenta cerand bolnavului sa inspire profund in timp ce mana palpeaza hipocondrul drept. Daca vezicula este inflamata, in inspiratie profunda, cand ea atinge mana celui ce palpeaza, bolnavul simte o durere accentuate (semnul Murphy – prezent).

Conduita de urgenta:

-Colicile biliare de intensitate si durata mica,fara complicatii,pot fi tratate la domiciliu prin:

-repaus la pat,

-regim alimentar,

-analgetice,

-antispastice(lizadon,scobutil,foladon tablete),

-Colicile biliare insotite de varsaturi(cu tulburari hidroelectrolitice),la cel mai mic semn de evolutie nefavorabila necesita internarea de urgenta  pentru investigatii si tratament medico-chirurgical.

        ♦in spital —- Recoltarea de sange pentru examinari de urgenta: numararea leucocitelor,bilirubinemie,transaminaza,ionograma sanguina,rezerva alcalina,azot,glicemie,amilazemie.

– Examenul urinei(urobilinogen,pigmenti biliari)

-Atentie! Nu se face in crize tubaj duodenal sau colecistografie cu substanta de contrast.

-Repaus la pat. Alimentatie:ceai de tei,musetel sau menta

-Calmarea durerii

Asistenta medicala pregateste medicamente si instrumentar steril pentru tratament,dar nu va administra bolnavului nici un calmant fara indicatia medicului ,pentru a nu masca evolutia acuta a bolii sau o perforatie .

♦antispastice: peroral(lizadon,foladon,scobutil in tablete);

-parenteral

♦scobutil compus 2-3 fiole,

♦sulfat de atropina 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi,

♦papaverina(2-4 fiole in 24 de ore),

♦nitroglicerina administrata sublingual sau injectabil reduce spasmul sfincterului Oddi si contractiile hipertone ale veziculei biliare.Nu are nici un efect in hipotonii sau atonii,

♦antialgice:algocalmin,antidoren,fortral,

Daca nu cedeaza colica,se recurge la mialgin 100-150 mg la interval de 6-8 ore,medicament care are avantajul de a nu provoca spasmul musculaturii netede.

Atentie! Nu se administreaza morfina,deoarece accentueaza spasmul cailor biliare.

-Calmarea varsaturilor(bolnavul varsa ,deci nu se poate administra nimic peroral);

♦emetiral(supozitoare),

♦torecan(fiole),

♦plegomazin(fiole).

-Combaterea infectiei:

-antibiotice:penicilina(se elimina putin prin caile biliare ) 6-10 milioane U/zi, tetraciclina(nu se elimina prin caile biliare) 2-3 g/zi,ampicilina 2-3 g/zi peroral sau i.m. (se elimina biliar).

-Corectarea tulburarilor hidroelectrolitice si acidobazice in functie de rezultatele de laborator.

-Administrarea de sedative pentru calmarea starii de agitatie(hidroxizin,diazepam,barbiturice,bromuri).

-Punga cu gheata pe hipocondrul drept reduce inflamatia.

-In caz de evolutie nefavorabila se recurge la tratament chirurgical.

Observatie: Cu exceptia peritonitei biliare(in caz de perforatie)in care este obligatoriu interventia de urgenta ,rareori se indica de la inceput interventia chirurgicala. Se urmareste bolnavul 24-36 ore si daca fenomenele nu cedeaza,bolnavul necesita interventia chirurgicala.

Aritmiile-tulburari de conducere

Aritmiile prin tulburari de conducere se numesc”blocuri” si sunt datorate intreruperii sau intarzierii undei de excitatie (impuls,stimul). In functie de sediul obstacolului exista:

1-Blocuri sinoatriale, care apar cand exista o tulburare in conducerea impulsului de la centrul sinuzal spre muschiul atrial:

a) apare in cardiopatia ischemica,infarct miocardic,pericardite,dupa medicatia bradicardizanta(digitala,chinidina etc.)

b) se manifesta sub forma de palpitatii,lipotimii(rar angor)

c) ca medicatie:vagolitice(atropina,beladona,izuprel).Se inlatura medicatia blocanta(digitala,chinidina).

2-Blocul atrioventricular, in care unda de excitatie intarzie sau nu mai poate sa treaca de la atrii la ventricule prin fasciculul Hiss.

a) apare in boli ale inimii (miocardite),boli infectioase,intoxicatii digitalice. Blocul poate fi incomplet sau complet

b)Simptome:

-ameteli,lipotimii,sincope,moarte,complexul de simptome denumit sindromul Adams-Stokes,determinat de fenomene de insuficienta circulatorie cerebrala acuta(tulburari de vedere,ameteli,urmate de tulburari respiratorii,cianoza sau paloare,pierderea cunostintei si convulsii).

c)Tratamentul este in functie de gradul blocului.Constatarea unei bradicardii pronuntate(sub 40 de batai pe minut),insotita de fenomene clinice(astenie,tendinta de lipotimii),mai ales daca nu se cunoaste existenta anterioara a acestuia,impune internarea pentru precizarea diagnosticului.Ca prim ajutor pot fi administrate:

-atropina 0,5-1 mg i.v. (1/2-1 fiola),

-izuprel(izoproterenol-i.v. sau intracardiac 0,5-1 mg(1 fiola=0,2 mg sau 5 mg).Se poate administra izuprel sublingual 5-10 mg la 1-6 ore interval(1 tableta=10 mg sau 15 mg).

-bronhodilatin sublingual 1 comprimat=10 mg

-corticoterapie-hemisuccinat de hidrocortizon 100-200 mg/24 ore sau peroral(prednison 60 mg/24 de ore)

d) Stimularea electrica cu electrod intracavitar,atunci cand exista aparatura.

e) Tratamentul crizei Adams-Stokes se instituie cu maxima urgenta:resuscitare cardio-respiratorie prin respiratie artificiala „gura la gura”,masaj cardiac,stimulare electrica prin pace-maker(electrostimulator al inimii)

3- Blocul de ramura consta in tulburari de conducere instalate pe una din cele doua ramuri ale fasciculului Hiss.

a)apare in suferintele cardiovasculare(boli coronariene,valvulopatii, H.T.A.,miocardite  etc.);

b) simptomele sunt generate de afectiunile cauzale:

c)tratamentul se adreseaza factorilor etiologici

Important:

-Diagnosticul diferential in tulburarile de ritm si precizarea formelor se face prin E.C.G.

-In toate cazurile se face si tratamentul cauzal al bolii de baza sau al factorilor declansatori.

Aritmii ventriculare

-Sunt tulburari de ritm ale inimii,in care mecanismul de producere al acestora se afla in ventricule(focare ectopice)

1.Extrasistolele ventriculare sunt batai premature provocate de stimuli care iau nastere in ventriculi.Pot sa apara la persoane cu inima sanatoasa,in care caz nu au nici o semnificatie patologica(exces de cafea,tutun,alcool,stari emotive). .Pot sa apara la persoane cu afectiuni organice de inima,in intoxicatia digitalica,in bolile infectioase etc. Extrasistolele pot sa apara izolate sau cu o anumita regularitate. Dintre extrasistolele sistematizate ,cel mai adesea apar bigeminismul si trigeminismul.

Bigeminismul consta intr-o bataie prematura care urmeaza dupa fiecare bataie normala. Trigeminismul consta intr-o bataie normala si doua batai premature(este deci o grupare de trei batai)sau o bataie prematura urmata de doua normale.

2.Tahicardia ventriculara paroxistica este o tulburare de ritm generata de impulsuri de origine ventriculara cu o frecventa de 100-250/minut(mai des 160-180/minut),regulata,cu debut si sfarsit brusc.Durata:de la cateva minute la cateva ore si, exceptional,cateva saptamani sau luni.Apare la bolnavi cu afectiuni organice ale inimii.Mai poate surveni in intoxicatia digitalica,intoxicatii cu chinidina si alte antiaritmice.

3.Fibrilatia ventriculara este cea mai grava tulburare de ritm cardiac,provocata de descarcarea repetitiva a mai multor focare ectopice ventriculare,cu o frecventa de 300-400 impulsuri/minut,complet neregulata.

Cand frecventa stimulilor este mai mica(sub 300/minut)si ritmul regulat,tulburarea de ritm se numeste flutter ventricular.Si intr-un caz si in altul,contractiile ventriculare sunt abolite-sunt miscari fibrilare-si nu exista sistole ventriculare eficiente,circulatia fiind practic absenta. Fibrilatia ventriculara survine cel mai frecvent la bolnavi cu afectiuni organice ale inimii si in multe boli necardiace severe,precum si in cazul unor accidente(electrocutare),traumatisme.Manifestarile clinice constau in simptomele si semnele opririi circulatiei,tabloul clinic echivaland cu cel al opririi ventriculare sau stopul cardiac. Bolnavul este palid,fara puls si tensiunea arteriala masurabile si fara zgomote cardiace perceptibile.

Tratamentul in aritmiile ventriculare

Extrasistolele ventriculare (tratament ca in extrasistolele atriale)

-Xilina(in prezenta semnelor  de gravitate)in perfuzie lenta i.v.=200-300 mg in glucoza 5%.

Tahicardia ventriculara paroxistica. Tratamentul este in functie de boala cardiaca de fond,de forma atacului,de tulburarile hemodinamice ,de starea clinica a bolnavului.

a) Se intrerupe tratamentul cu digitala,chinidina sau alte medicamente atunci cand tulburarea de ritm se poate atribui acestora.

b) Uneori aplicarea unei lovituri usoare cu pumnul in regiunea presternala poate duce la intreruperea crizei.

c) Xilina este medicamentul de electie (mai ales in infarctul miocardic). Se administreaza o doza de atac(in bolus) de 1-2 mg/kilocorp(50=-100 mg)timp de 2 minute.

Doza poate fi repetata de 2-3 ori la interval de 20 minute. Se continua cu perfuzie lenta.Se dilueaza 2 g xilina in 500 ml glucoza 5% perfuzandu-se 2-4 mg xilina pe minut.

(Practic =25 fiole a 2 ml-4%-in 450 ml glucoza 5% intr-un ritm de 30-60 de picaturi pe minut).Alta schema : in 1500 -2000 ml solutie de glucoza 5% se introduc 160-180 ml xilina 1% (1 fiola=5 ml). Ritmul perfuziei se stabileste la 30-40 de picaturi pe minut.In caz ca nu se poate face administrarea intravenoasa(nu se poate prinde o vena),pana la denudarea unei vene profunde se poate folosi calea intramusculara in doze de 200-300 mg(se foloseste xilina 2% sau 4%)

d) Soc electric extern(defibrilarea electrica este contraindicata in tahicardia ventriculara de origine digitala).Este primul gest in formele cu tulburari hemodinamice severe.

e) Procainamida(Pronestii)-practic inlocuita azi de xilina-injectare i.v.foarte lenta(1 ml/minut)cu supravegherea respiratiei,T.A. si a ritmului cardiac

f) Propranolol-indicat in tahicardia ventriculara de origine digitalica

g) Cand tahicardia ventriculara apare pe fondul unei hiperkaliemii sau hipokaliemii,aceste tulburari electrolitice trebuie corectate imediat.De retinut! Nu cedeaza la manevrele vagale.

-Fibrilatia ventriculara

Cand bolnavul se afla intr-o unitate de supraveghere si este monitorizat,se aplica socul electric extern si tratament cu xilina.In restul situatiilor se aplica masurile de resuscitare cardio-respiratorie.

Aritmii atriale

Aritmii atriale : Sunt tulburari de ritm ale inimii ,in care mecanismul de producere a acestora actioneaza in atrii fie:

a) in nodul sinuzal

b) intr-un focar ectopic,situat in afara nodului sinuzal

a) Aritmii sinuzale 

1.Tahicardia sinuzala este accelerarea ritmului cardiac intre 100 si 150/minut, cu frecventa regulata.              Poate fi fiziologica(apare la efort,emotii,in timpul digestiei) sau patologica: intoxicatii cu tutun,cafea,alcool,medicamente,stari febrile,hemoragii,stari nevrotice,colaps,etc. Tahicardia sinuzala este in general bine suportata.

2. Bradicardia sinuzala este scaderea ritmului sub 60 pulsatii/minut.Ritmul este regulat . Bradicardia poate fi fiziologica,la sportivi bine antrenati,la tineri,in somn,in sarcina,la varstnici sau poate sa apara in stari patologice:hipertensiune intracraniana,icter,febra tifoida,mixedem,intoxicatii cu digitala,saturism etc.

b) Aritmii extrasinuzale (ectopice). In aceste cazuri ,pentru o perioada oarecare sau definitiva,comanda inimii este preluata de centrul ectopic (extrasinuzal). Aritmiile extrasinuzale cele mai frecvente sunt:

1. Extrasistolele atriale sunt contractii premature ale inimii,declansate de impulsuri pornite din focare ectopice situate in peretii atriilor. Pot sa apara la indivizii sanatosi(emotii,efort,tulburari digestive,dupa abuz de cafea,tutun)si la bolnavi cu afectiuni organice de inima sau in alte boli. Obiectiv,la palparea pulsului se constata o pulsatie mica,urmata de o pauza lunga,pauza compensatorie.

Extrasistolele pot fi sporadice,izolate(1-2 pe minut sau la cateva minute)sau sistematizate; bigeminism,trigeminism,cvadrigeminism,cand 2, 3 sau 4 extrasistole alterneaza cu un ciclu normal.

2. Tahicardia atriala paroxistica este o tulburare de ritm generata de impulsuri ectopice,atriale,caracterizata printr-un ritm cardiac rapid,150-200 batai/minut,regulat,cu debut si sfarsit brusc.

-Poate sa apara adesea pe o inima normala(emotii,oboseala,cafea,tutun,tulburari digestive),dar si in cardiopatii ischemice,cardita reumatica,stenoza mitrala etc.

3. Flutterul atrial este un ritm patologic atrial regulat si foarte rapid 250-300/minut .Se intalneste rar la indivizi sanatosi.De obicei apare in valvulopatii,cardiopatie ischemica,miocardite,H.T.A. .Deoarece nu toti stimulii atriali se transmit ventriculilor-frecventa ventriculara poate fi intre 80-150/minut.

4. Fibrilatia atriala este o tulburare de ritm generata de impulsuri ectopice atriale foarte rapide 400-500/minut,neregulate. Desigur ca nu toti stimulii pot sa ajunga la ventriculi-ritmul ventricular poate fi 120-200/minut,de asemenea neregulat. Este aritmia cardiaca cea mai frecventa,urmand imediat dupa aritmia extrasistolica. Se mai numeste si „delir cardiac” sau „aritmie completa”. Fibrilatia atriala se poate manifesta sub doua forme: paroxistica si permanenta.

Tratamentul aritmiilor atriale

-aritmii sinuzale

In tahicardia sinuzala:

-tratamentul cauzal:se suspenda alcoolul,cafeaua,fumatul etc.,

-sedative(bromuri,barbiturice)

In bradicardia sinuzala:

-tratamentul afectiunii care a provocat  bradicardia

-in starile fiziologice nu se face tratament

-aritmii extrasinuzale

1.In extrasistole atriale:

-suprimarea tonicelor,

-sedative si tranchilizante (bromuri,barbiturice,diazepam),

-reducerea dozelor de digitala(sau stoparea administrarii)cand aceasta este cauza,

-chinidina 1-2 comprimate de 200 mg la 6 ore,

-propranolol 10-20 mg la 6 ore

-medicatia va fi indicata de medic

2.In tahicardia atriala paroxistica

Atentie! Mijloacele de tratament antiaritmic se vor aplica numai la indicatia medicului

a) stimularea vagala(manevre vagale)se poate obtine prin:

comprimarea sinusului carotidian drept

Tehnica:  bolnavul este asezat in clinostatism,cu capul rotat putin hemilateral. Imediat sub unghiul mandibulei si pe o lungime de 2-3 cm se comprima artera si sinusul carotidian in directia posterioara,pe planul dur al coloanei vertebrale. Se executa timp de 10-20 secunde si se repeta dupa 20-30 secunde pe aceeasi parte si numai in lipsa de rezultat favorabil se incearca si la sinusul carotidian stang,dar niciodata simultan(pericol de sincopa).

Atentie la complicatiile acestei manevre :accidentele grave sunt rare,dar posibile mai ales la varstnici. Este contraindicata in infarct(faza acuta),ateroscleroza avansata,mai ales cerebrala.

♦Compresiune pe globii oculari bilaterali,subcornean(nu pe cornee)timp de 20-30 secunde.

Atentie! Poate provoca dezlipirea retinei.

♦Manevra Valsalva(expiratie fortata cu glota inchisa,dupa o inspiratie profunda).

♦Inghitirea unui bol alimentar solid.

♦Provocarea de varsaturi prin excitarea mecanica a peretelui posterior al faringelui.

♦Extensia fortata a capului

b) Digitalizare rapida

* deslanosid- i.v. lent-0,4 mg (1 fiola)la nevoie se repeta (2-4 fiole/24 ore). Cand bolnavul nu a fost digitalizat si nu este vorba de un infarct,doza initiala poate fi de 0,8 mg(2 fiole),

-digoxin i.v. lent 0,5-1 mg(1-2 fiole),

-lanatozid C i.v. lent 0,4 mg (1 fiola).

c) Chinidina (sulfat de chinidina)o doza peroral 200 mg (o tableta),se asteapta cateva ore aparitia eventualelor reactii alergice,si, in absenta lor,se trece la chinidinizare forte. Doza totala pe 24 de ore variaza de la 1,6 g(200 mg la 3 ore interval)pana la 2,4 g.In cazuri exceptionale,doza totala pe 24 de ore, 3,2 g(400 mg la trei ore interval).

d) Propranolol (Inderal) Cand accesul nu cedeaza la masurile mentionate anterior,se administreaza:

-i.v. 1,0 mg(1/5 fiola) intr-un ritm de 1 mg sau mai putin pe minut(1 fiola de 5 ml=5 mg). Efectul bradicardizant poate fi prevenit sau combatut cu atropina 0,50-1 mg i.v.

e) Socul electric extern are indicatie majora si de urgenta ,dar se poate aplica numai in unitatile specializate.Trebuie sa preceada administrarea digitalicelor.

f) Electrostimularea,de asemenea se poate face numai in unitati specializate prin introducerea unui electrod in atriul drept.

g) De retinut: Ce poate face cadrul mediu?

* Pregateste medicamente si instrumente presupuse ca sunt necesare,pentru a putea fi folosite de urgenta la indicatia medicului.

*Asigura repausul bolnavului

*Poate administra sedative (o terapie adjuvanta deosebit de utila in oprirea sau prevenirea crizelor; pot fi administrate de la inceput si paralel cu celelalte mijloace terapeutice):

-diazepam:10 mg peroral(3 ori pe zi) sau 1 fiola i.m.;

-fenobarbital:100 mg peroral(3 ori pe zi sau 1/2 fiole i.m.);

-hidroxizin: 1-2 fiola/zi i.v. sau i.m.

Internarea bolnavului in spital se impune imediat,dupa primele incercari de sedare si de instituire a celorlalte masuri terapeutice indicate de medic si care se pot aplica la domiciliul bolnavului.

3. Flutterul atrial

a) In formele severe,cand atacul survine la bolnavi cu afectiuni organice de inima,acestia vor fi internati de urgenta in unitati de  specialitate pentru tratamentul de electie:

-socul electric extern,

-digitalizare rapida,

-electrostimulare

b) In formele benigne,cand nu exista tulburari hemodinamice severe ca insuficienta cardiaca congestiva,hipotensiune arteriala,masurile terapeutice pe care le aplica medicul de la caz la caz sunt:

*Administrare orala de digitala:

-Digitala-comprimate a 100 mg

-Digoxin-comprimate a 0,25 mg

-Lanatozid-drajeuri a 0,25 mg

-Digitalina-solutie continand 1 mg/ml sau pe 50 de picaturi( de altfel digitalizarea este indicata in toate cazurile daca nu exista posibilitati de aplicare a socului electric si daca aritmia nu se datoreste supradozajului digitalic)

*Administrarea de chinidina

*Administrarea de propranolol. Sau se administreaza diferite combinatii intre aceste trei medicamente.

De retinut. Atat in formele severe,cat si in formele benigne,este necesar tratamentul bolii de baza sau a factorilor declansatori.

4. Fibrilatia atriala

In functie de gravitatea fibrilatiei atriale paroxistice mijloacele terapeutice care se recomanda sunt:

-digitalizare rapida,

-soc electric extern(cand exista posibilitati),

-propranolol,

-chinidina,

-tratamentul bolii de baza.

Tulburarile de ritm ale inimii

In grosimea miocardului exista un tesut specific,autoexcitabil si bun conducator al impulsurilor. Se mai numeste si sistemul de comanda al inimii(asigura automatismul cardiac).Acest tesut specific care formeaza tesutul excitoconductor al inimii este alcatuit din nodul sinoatrial (Keith-Flack) situat in peretele atriului drept si nodul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara) situat in grosimea septului interatrial.de la acest ultim nod pleaca fasciculul Hiss,care patrunde in septul interventricular,de unde se ramifica alcatuind reteaua Purkinje.

In mod normal impulsul pentru asigurarea contractiilor cardiace(care activeaza atriile si ventriculii)ia nastere in nodul sinuzal (Keith si Flack),care emite stimuli cu o frecventa de 60-80 pe minut.Astfel,schematic amintit,de la nodul sinuzal (Keith-Flack)stimulul pleaca la nodul atrio-ventricular(Aschoff),de unde trece prin fasciculul Hiss si reteaua Purkinje la intreaga masa ventriculara.In acest caz stimulul determina ritmul sinuzal.In cazuri patologice impulsurile pot porni din alte locuri ale sistemului excitoconductor si anume din nodul Aschoff-Tawara sau fascicolul Hiss,sau chiar din diferite zone ale miocardului,determinand aparitia aritmiilor.

Aceste ritmuri de origine extrasinuzala sunt denumite ritmuri ectopice

Etiologia tulburarilor de ritm

♦Boli cardiace-cardiovasculare:

-cardiomiopatii ischemice,

-cardiopatii hipertensive,

-cardiomiopatii,

-leziuni valvulare,

-boli congenitale,

-boli ale pericardului

-tumori si traumatisme ale inimii

♦Boli extracardiace:

-boli infectioase

-boli digestive,

-boli pulmonare,

-boli neuropsihice,

-boli endocrine(hipertiroidism),

-in intoxicatii medicamentoase(digitalice)

-in mari dezechilibre functionale(hidroelectrolitice,acido-bazice,respiratorii,circulatorii)

♦La subiectii sanatosi:

-intoxicatii cu cafea,tutun,alcool si la cei supusi factorilor de stres

Tulburari functionale in aritmii

Tulburarile functionale care pot sa apara sunt:

-palpitatii,

-dispnee,

-ameteli,

-lipotimii,

-dureri precordiale,jena retrosternala,

-tulburari de vedere,mioza,midriaza,

-tulburari de auz,

-semne de excitatie neuro-psihica

-alte semne necaracteristice(cefalee,greturi,varsaturi,diaree,transpiratii,sughit)

De retinut: Masura in care se manifesta tulburarile functionale din aritmii depinde de natura si severitatea aritmiei,de gradul tulburarilor hemodinamice,de durata accesului,starea vaselor,varsta si sensibilitatea bolnavului,astfel ca simptomele si semnele pe care le provoaca aritmiile atriale variaza de la simple palpitatii pana la sincopa si sindrom Adams-Stokes(ischemie cerebrala acuta ajungand pana la pierderea cunostintei).In general pot sa apara:

-tulburari de irigatie cerebrala(anxietate,ameteli,lipotimie,sincopa)

-tulburari de irigatie coronariana(dureri angioase),

-tulburari de irigatie mezenterica(greturi,varsaturi,distensie abdominala),

-tulburari de irigatie renala(oligurie,poliurie),

-pot sa apara semne de insuficienta circulatorie acuta periferica(hipotensiune arteriala,stare de soc),semne de insuficienta cardiaca congestiva subacuta(cianoza,jugulare turgescente).

Diagnosticul tulburarilor de ritm se precizeaza pe baza de E.C.G.

Clasificarea tulburarilor de ritm

–tulburari in formarea stimulilor de emisiune(tulburari ale automatismelor);

-tulburari in conducerea stimulului.

Tulburari in formarea stimulilor

In functie de sediul de formare a impulsurilor,foarte schematic,aritmiile se pot clasifica in:

-aritmii atriale

-aritmii ventriculare

 

 

Administrarea medicamentelor pe cale rectala

Definitie:  calea rectala reprezinta una din caile digestive de administrare a medicamentelor.

Indicatii: 

-pacientii cu tulburari de deglutitie

-pacientii operati pe tubul digestiv superior sau cu intoleranta digestiva(varsaturi,greturi,hemoragii)

-pacientii la care se doreste evitarea circulatiei portale, trecerea medicamentelor prin ficat

Scop:

Obtinerea unor efecte locale si generale ale medicamentelor

efecte locale:

-golirea rectului -efect purgativ – supozitoare cu glicerina

-calmarea durerilor

-atenuarea peristaltismului intestinal

-atenuarea proceselor inflamatoare locale

efecte generale:

-prin absorbtia medicamentelor la nivelul mucoasei rectale pot actiona asupra unor organe sau sisteme(inima – ex: supozitoare cu digitala,sistem nervos – ex: clisma cu cloral hidrat etc.)

Forme de administrare a medicamentelor:

♦supozitoare – forme solide, conice sau ovale cu o extremitate ascutita, substanta activa fiind inglobata in unt de cacao care se topeste la temperatura corpului;

♦clisme medicamentoase –  medicamentele se dizolva in apa distilata pentru a obtine concentratii cat mai apropiate de solutiile izotone. Se pot face micro-clisme( substanta medicamentoasa se dizolva in 10-15 ml de ser fiziologic sau glucoza 5% in mod exceptional 100-200 ml) si clisme  picatura cu picatura ,se pot administra 1-2 litri  solutie medicamentoasa in 24 h.

Pregatirea administrarii supozitoarelor

♦materiale : manusi de unica folosinta, vaselina, tavita renala, supozitorul recomandat;

-in caz de administrare de microclisme, se pregatesc materialele necesare pentru efectuarea clismei evacuatoare;

pacientul:

-pregatirea psihica 

-este informat privitor la calea de administrare, la pozitia in care se face, la senzatia de defecatie resimtita la administrarea supozitorului, care va disparea dupa topirea untului de cacao;

-pregatire fizica

-efectuarea unei clisme evacuatoare,daca pacientul nu a avut scaun si introducerea tubului de gaze in vederea pregatirii administrarii supozitoarelor cu efect general;

-pozitia decubit lateral cu membrele inferioare flectate pentru administrarea supozitoarelor

Administrarea supozitoarelor

-asistenta isi spala mainile cu apa si sapun si apoi imbraca manusi de unica folosinta;

– despacheteaza supozitorul din ambalaj;

– unge cu vaselina sau ulei de vaselina supozitorul ,sau il mentine intr-o atmosfera calda

– departeaza fesele pacientului cu mana stanga,pentru a evidentia orificiul anal,iar cu mana dreapta  introduce supozitorul cu partea ascutita inainte, in anus si il impinge cu indexul sau  inelarul pana cand trece complet de sfincterul intern al anusului

– daca bolnavul are senzatia necesitatii de defecare dupa introducerea supozitorului, trebuie imediat sa i se explice ca acesta se topeste in cateva secunde si va disparea si senzatia de defecare;

– se scot manusile si se aseaza in tavita renala;

– spalare pe maini cu apa si sapun;

Administrarea clismelor medicamentoase

-substanta medicamentoasa se dizolva in 10-15 ml apa ser fiziologic sau solutie izotona de glucoza si se introduce cu ajutorul unei seringi adaptate la canula rectala

-se pot introduce in organism 1-2 l solutie medicamentoasa in 24 de ore

-pentru mentinerea constanta a temperaturii solutiei,se vor folosi rezervoare termostat

Reorganizarea locului de munca:

-manusile se dezinfecteaza,se spala,se pregatesc pentru sterilizare

– materialele folosite se arunca in sacul pentru materiale nefolosibile;

De evitat

Supraincalzirea supozitorului care determina topirea lui si imposibilitatea de administrare .

De stiut

-in timpul administrarii clismei medicamentoase picatura cu picatura,se va mentine constanta temperatura solutiei(39-42°C)pentru a evita reflexul de defecatie prin administrarea solutiei cu temperatura redusa,ca urmare a racirii

Administrarea medicamentelor pe suprafata mucoaselor

Se pot administra medicamentele pe mucoasa nazala, conjunctivala, bucala, in conductul auditiv extern, pe mucoasa vaginala.

Scop:  –  dezinfectia

           –  decongestionarea mucoaselor

Forme de prezentare a medicamentelor   :  solutii , unguente , pulberi

Instilatia

Reprezinta tehnica de administrare a solutiilor medicamentoase pe o mucoasa, sau un organ cavitar (nas, ureche, ochi, vezica urinara). Instilatiile nazala, oculara, in conductul auditiv extern, sunt executate de asistenta.

Solutiile se instileaza cu ajutorul pipetei, sticlei picurator sau cu seringa (instilatia in vezica urinara).

Pregatirea instilatiei

 ♦materiale

pipeta, tampoane, comprese sterile

– material de protectie – prosop

– solutie medicamentoasa – tavita renala

 ♦pacientul

– pregatire psihica:  – se informeaza

– este instruit cum sa se comporte in timpul si dupa instilatie

pregatire fizica:  – se aseaza dupa cum urmeaza:

– decubit dorsal, sau pozitie sezand cu capul in hiperextensie, pentru instilatia nazala si oculara

– decubit lateral (pe partea sanatoasa), pentru instilatia in conductul auditiv extern

Executarea instilatiei

♦asistenta:

isi spala mainile

– evacueaza secretiile din cavitate (dupa caz, bolnavul sufla nasul, curata cu un tampon de vata conductul auditiv extern sau sterge secretiile oculare cu o compresa sterila)

– aspira solutia medicamentoasa in pipeta

– pune in evidenta cavitatea:

—– conjunctivala prin tractiunea in jos a pleoapei inferioare, cu policele mainii stangi

—– nazala – ridica usor varful nasului cu policele mainii stangi

—– conductul auditiv extern – tractionand pavilionul urechii in sus si inapoi cu mana stanga

– instileaza numarul de picaturi recomandate de medic

– sterge cu o compresa sterila excesul de solutie

Ingrijirea ulterioara a pacientului

-dupa instilatia auriculara se introduce un tampon absorbant in conductul auditiv extern

-dupa instilatia nazala , pacientul ramane nemiscat 30-40  de secunde ca solutia sa ajunga in faringe

Reorganizarea

– pipeta se spala , deseurile se indeparteaza in tavita renala

  De stiut

solutia utilizata pentru instilatia auriculara trebuie sa fie incalzita la baie de apa pana la 37°C

– instilatia pe mucoasa conjunctivala se face numai cu solutii izotone; dupa instilatie pacien­tul misca globul ocular

 De evitat

-aspirarea solutiei medica­mentoase instilata in fosa na­zala, deoarece poate patrunde in laringe provocand spasme, accese de tuse

Administrarea unguentelor

Se pot aplica unguente in fundul de sac conjunctival, pe marginea pleoapelor, in vestibulul nazal, in conductul auditiv extern.

Pregatirea administrarii

 ♦materiale:

bagheta de sticla latita, acoperita cu un tampon de vata

– tampon montat pe o sonda butonata, comprese sterile

♦pacientul:

se pregsteste psihic si fizic, ca si pentru instilatie

Executie

– in sacul conjunctival, unguentul se pune cu bagheta de sticla acoperita cu tampon

– in fosa nazala unguentul se aplica cu ajutorul tamponului montat pe sonda butonata

– unguentul poate fi aplicat pe mucoasele mentionate si cu ajutorul prelungirii tubului in care se gaseste, prin apasare pe partea plina a tubului

Ingrijirea ulterioara a pacientului

– dupa aplicarea unguentului in sacul conjunctival, pacientul este invitat sa inchida si sa deschida ochiul pentru a antrena medicamentul pe toata suprafata globului ocular

– dupa aplicarea unguentului in vestibulul nazal, se inchide narina, se apleaca capul pacientului usor inainte si i se solicita sa aspire medicamentul treptat

 De stiut

– cantitatea de unguent aplicata nu trebuie sa depaseasca marimea unui bob de grau

– se folosesc tampoane separate pentru fie­care ochi, ureche sau vestibul nazal

 De evitat:  – depasirea limitei de vizibilitate in conductul auditiv extern

Administrarea pulberilor 

Pulberile medicamentoase se pot aplica in sacul conjunctival cu ajutorul unor tampoane de vata montate pe o bagheta de sticla.

– Pacientul este pregatit ca si pentru instilatie

– Dupa aplicare, pacientul inchide ochiul pentru a antrena pudra pe toata suprafata globului ocular

Badijonarea mucoasei bucale 

Badijonarea reprezinta intinderea unei solutii medicamentoase pe suprafata mucoasei bucale, total sau partial, cu ajutorul unui tampon montat pe porttampon.

Pregatirea badijonarii

 ♦materiale:

pentru protectia lenjeriei pacientului

– truse cu pense hemostatice, spatula linguala – sterile

– casoleta cu tampoane, comprese sterile

– manusi de cauciuc

– tavita renala

– solutie medicamentoasa

 ♦pacientul:

-este informat asupra necesitatii tehnicii

-se aseaza in pozitie sezand, cu capul in hiperextensie

-se protejeaza lenjeria cu un prosop in jurul gatului

Executarea badijonarii

 ♦asistenta:

– isi spala mainile, imbraca manusile

– examineaza cavitatea bucala, invitand pacientul sa deschida gura si folosind spatula individuala. Examineaza fata dorsala a limbii, palatul dur, valul palatin, pilierii anteriori, mucoasa obra­jilor, arcadele dentare, fata interna a buzelor, lojile amigdaliene, pilierii posteriori, amigdalele, peretele posterior al faringelui

-imbiba tamponul fixat pe pensa hemostatica in solutie medica­mentoasa

– badijoneaza suprafata care prezinta leziuni sau intreaga mucoasa bucala daca este cazul, in aceeasi ordine in care s-a facut examinarea

Reorganizarea

 De stiut

solutia medicamentoasa se incalzeste la temperatura corpului

– tamponul folosit nu se introduce in solutia medicamentoasa

 De evitat

– folosirea aceluiasi tampon pentru badijonarea mai multor zone ale mucoasei bucale

Aplicarea tampoanelor vaginale

Solutiile medicamentoase sau unguentele se aplica pe mucoasa vaginala sub forma tampoanelor vaginale. Tamponul este confectionat din vata presata, acoperit de tifon, care se prelungeste cu 20-25 de cm de la tampon.

Pregatirea aplicarii tampoanelor vaginale

♦materiale:

pentru protectia mesei de tratament – musama, aleza

– instrumentar steril – valve vaginale, pensa lunga porttampon, manusi chirurgicale sterile

  ♦pacienta:

pregatirea psihica : – se informeaza cu privire la scopul acestei forme de tratament

——  i se explica durata de mentinere a tamponului

pregatire fizica : se aseaza in pozitie ginecologica

Executarea tehnicii

Asistentele isi spala mainile , imbraca manusile.

Asistenta I -introduce valvele vaginale , asistenta II -serveste pensa porttampon in conditii aseptice ; asistenta I -preia pensa porttampon in mana dreapta, mentinand cu stanga valva vaginala.

Asistenta II -serveste tamponul , asistenta I- preia tamponul in pensa porttampon ; asistenta II -toarna solutia medicamentoasa , asistenta I -introduce tamponul prin lumenul format de valve pana in fundul de sac posterior al va­ginului, lasand sa atarne cape­tele tifonului – indeparteaza valvele vaginale.

Asistentele ajuta pacienta sa coboare de pe masa ginecologica si sa mearga la pat.

Ingrijirea ulterioara a pacientei

La ora fixata de medic tamponul se indeparteaza.

Reorganizarea

Administrarea globulelor vaginale

Globulele (ovulele) vaginale sunt preparate solide, ovoide sau sferice, produsul medicamentos fiind inglobat in substante care se topesc la temperatura vaginala.

– Pregatirea ginecopatei pentru administrarea globulelor consta in efectuarea unei spalaturi vaginale inaintea administrarii.

   – Administrarea globulului se face cu mana imbracata in manusa de cauciuc.

Introducerea tubului de gaze

Definitie:
Tubul de gaze este un tub de cauciuc semirigid, de 30-35 cm lungime şi 8-12 mm diametru cu marginile extremităţilor rotunjite.
 Scop
 
Eliminarea gazelor din colon în caz de meteorism abdominal (imposibilitatea evacuării gazelor în mod spontan)
Pregatiri
 ♦materiale:
 -de protecţie: paravan, aleza, învelitoare, muşama;
-sterile: tubul de gaze, comprese, substanţa lubrefianta (vaselină boricată);
pacient
-psihic: se anunţă şi i se explică necesitatea efectuării tehnicii
– fizic: se izolează patul cu paravan ; se protejează cu muşama şi aleza; se dezbraca pacientul si se asaza in pozitie ginecologica
 
Execuţia
 -asistenta se spala pe maini si se dezinfecteaza
-unge tubul cu vaselina boricata
-departeaza fesele pacientului cu mana stanga,iar cu dreapta introduce tubul de gaze prin anus in rect si de aici in colon,prin miscari de „rasucire si inaintare ” pana la o adâncime de 15-20cm);
-acoperă pacientul cu invelitoare
– menţine tubul maximum 2 ore
se îndepărtează dupa degajare  ;
-la nevoie se repune dupa 1-2h(dupa ce se restabileste circulatia la nivelul mucoasei)
Îngrijirea ulterioara a pacientului
-se efectuează toaleta regiunii anale;
-se aşeză pacientul comod în pat ,se inveleste 
-se aeriseşte salonul.
 Reorganizare
 Instrumentele folosite se curată, se dezinfectează şi se pregătesc pentru sterilizare.
De evitat
 
-menţinerea tubului de gaze mai mult de 2h poate produce escare ale mucoasei rectale;
-folosirea tampoanelor de vată pentru lubrifierea tubului(firicelele de vata introduse in rect pot irita mucoasa)

Clisma terapeutica

Clisma terapeutica
 
♦Se foloseşte când se doreşte o acţiune locală asupra mucoasei dacă nu este practicabilă
calea orală sau se doreşte ocolirea căii portale;
♦Se pot administra medicamente ca: digitală, clorura de calciu, tinctura de opiu,chinina care se absorb prin mucoasa rectala sau cele cu efect local (soluţii izotonice) în microclisme sau clisme picătură cu picătură (la 1-1 1/2h după clismă evacuatoare),cu un ritm de 60 picaturi pe minut. 
 Microclisme
-substanţa medicamentoasă se dizolva în 1015ml apă,ser fiziologic sau soluţie
izotonă de glucoză şi se introduce cu ajutorul unei seringi adaptate la canula rectală.
 
Clismă picătură cu picătură
 
-se pot introduce în organism 12l soluţie medicamentoasa in 24h;
-pentru menţinerea constantă a temperaturii soluţiei, se vor folosi rezervoare termostat sau se inveleste irigatorul intr-un material moale,vata,perna electrica
-se foloseste şi în scop anestezic (când narcoza prin inhalaţie este contraindicată),eterul putand fi administrat sub forma unei clisme picatura cu picatura
 -pentru efectul local se utilizeaza clismele cu bicarbonat de Na, infuzie de muşeţel, cortizon, vitamina A, decoct de usturoi etc.
Clismă alimentară hidratantă
-Se poate asigura alimentarea şi hidratarea pe o perioadă scurtă de timp;
 –Substanţele proteice vor fi eliminate sau supuse unui proces de putrefacţie deoarece în rect nu sunt fermenţi pentru digestie iar mucoasa absoarbe numai soluţii izotonice (Ringer, glucoza 47‰ cu rol hidratant);
 Clisma se va face picătură cu picătură (2030pic/min), iar în locul irigatorului se va folosi un termos.
 Îngrijirea ulterioara a pacientului
 
-se efectuează toaleta regiunii anale pe un bazinet curat;
 -se îndepărtează materialele de protecţie
-se va îmbrăca şi aşeză comod în pat pacientul,se inveleste
-se aeriseşte salonul.
 
Reorganizarea si notarea in foaia de observatie
De stiut 
-când canula întâmpină rezistență, se retrage câţiva centimetri sau se dă drumul apei din irigator, pentru ca aceasta sa permita înaintarea canulei atât prin întinderea si largirea rectului cât şi prin dizolvarea şi dizlocarea materiilor fecale;
-daca in fata canulei se asaza scibale,se va ridica irigatorul care va mari presiunea de scurgere,restabilind curentul normal
-cand apar dureri,crampe intestinale ,se opreste curentul de apa cateva minute pana ce se linisteste musculatura colonului
-la sugari si copii mici,clisma evacuatoare se face cu para de cauciuc cu varf efilat(pana la 6 luni se va utiliza o para cu capacitatea de 50-60 ml;de la 6 luni-1 an capacitatea acesteia va fi de 100ml)
-clismele medicamentoase si alimentare se administrează prin irigator la capătul tubului fixându-se sonda Nélaton nr 10 sau 12;
-ritmul va fi de 36 picaturi pe minut pentru clismele medicamentoase si 20-30 picaturi/minut pentru cele alimentare
-cantitatea nu va depasi 50 ml la sugari si 150 ml la copii mai mari
 
Soluţiile medicamentoase vor fi încălzite în baie de apă la temperatura necesară care se va verifica înainte de utilizare