Tubajul nazogastric

Scop/Indicaţii

– aspirarea conţinutului gastric;
– alimentaţia enterală;
– introducerea unor medicamente;
– obţinerea sputei înghiţite pentru cercetarea bacilului Koch.

Materiale necesare

– tavă sau cărucior pentru materiale;
– sonderadioopace de cauciuc sau din material plastic sterile;
– seringa de 20 ml; seringă Guyon (50 ml) sterilă;
– tăviţă renală;
– soluţie pentru lubrifiere (aqua gel);
– mănuşi de unică folosinţă;
– comprese;
– eprubete, pungă colectoare pentru colectarea conţinutului eliminat;
– alimente, medicamente în funcţie de scop şi indicaţie;
– pahar mat, leucoplast, prosoape, şerveţele de hârtie;
– prosop, câmp pentru protecția lenjeriei.

Pregătirea pacientului

– se explică scopul şi necesitatea, modul de derulare a procedurii, durată;
– se explică modul de colaborare, se obţine consimţământul;
– se îndepărtează proteza dentară şi se pune într-un pahar mat cu apă;
– sonda se poate introduce pe cale nazală sau bucală;
– pacientul este rugat sau ajutat să-şi cureţe nasul;
– se alege nara în funcţie de permeabilitate, punând pacientul să respire alternativ pe o nară sau alta.

Efectuarea procedurii

– se verifică prescripţia medicală;
– se aleg materialele în funcţie de indicaţie;
– se identifică pacientul;
– se instalează pacientul în poziţie şezând sau semişezând;
– se spală mâinile;
– se îmbracă mănuşi de unică folosinţă;
– se protejează lenjeria pacientului cu un prosop sau un câmp plasat sub bărbie;
– se măsoară distanţa dintre lobul urechii şi vârful nasului până la apendicele xifoid;
– se marchează locul celor 2 măsurători sau se notează distanţele dacă sonda este gradată;

– se dă pacientului să ţină tăviţa renală sub bărbie;
– se umezeşte vârful sondei pentru a asigura înaintarea;
– sonda se introduce cu grijă prin nara selectată împingând-o spre spate în jos;
– înghiţirea se face lent, dând pacientului la nevoie cantităţi mici de apă;
– pacientul înghite până la primul semn;
– se observă starea pacientului deoarece pot apare tusea, cianoza, tulburări respiratorii, ceea ce arată că sonda a ajuns în traheea;
– pacientul este rugat să înghită încet până la al doilea semn;
– se verifică poziţia sondei prin una din următoarele metode:
– aspirarea conţinutului stomacal;
– introducerea aerului;
– introducerea capătului liber al sondei într-un pahar cu apă;
– pentru alimentaţie sau introducerea unor medicamente verificarea trebuie făcută prin control radiologic;
– când sonda a ajuns în stomac la diviziunea 45 sau 55, în funcție de calea pe care s-a introdus, se fixează cu leucoplast pe nas astfel încât să nu împiedice vederea şi să nu preseze nasul;
– se realizează o buclă din partea liberă a sondei pentru a permite mişcarea liberă a capului şi se face a doua fixare;
– pacientul este aşezat în poziţie comodă;
– se continuă tubajul conform scopului şi indicaţiei;
– între două folosiri:
– sonda se clampează;
– se ataşează la sondă punga colectoare.

Supravegherea sondei

– se verifică poziţia;
– se verifică starea narinei;
– se schimbă leucoplastul de fixare şi locul;
– se verifică permeabilitatea sondei;
– se asigură igiena orală.
Măsuri pentru combaterea incidentelor
– dacă pacientul nu colaborează, la recomandarea medicului se poate folosi spray anestezic;
– sonda a pătruns în căile respiratorii (pacientul tuşeşte, se cianozează) se retrage, pacientul este lăsat să se liniştească, se încearcă din nou;
– senzaţia de vomă şi greaţă se combate prin respiraţii profunde.
Indicaţii privind schimbarea sondei:
– sondele de cauciuc pot fi lăsate pe loc 2-3 zile iar cele din material plastic 4-7 zile;
– când există indicaţia de schimbare a sondei între îndepărtare şi repunere trebuie să existe un repaus în timpul nopţii de 6-8 ore;
– sonda se repune folosind cealaltă narină.
Îndepărtarea sondei

Materiale necesare

– tavă sau măsuţă pentru materiale;
– şerveţele de hârtie;
– mănuşi de unică folosinţă;
– tăviţă renală;
– prosop;
– pahar cu apă.

Efectuarea procedurii

– se verifică recomandarea medicului privind îndepărtarea/schimbarea sondei;
– se explică procedura;
– pacientul este aşezat în poziţie semişezândă sau şezând în funcţie de starea generală;
– se aplică sub bărbia pacientului un prosop;
– se spală mâinile, se îmbracă mănuşi de unică folosinţă;
– se verifică dacă sonda este pensată;
– se îndepărtează leucoplastul cu blândeţe de pe nas şi faţă;
– pacientul este rugat să inspire şi să rămână în apnee;
– se prinde sonda între degete şi se presează bine, apoi se retrage încet până aproape de faringe, apoi cu o mişcare rapidă se îndepărtează;
– în timpul extragerii sonda poate fi ghidată cu cealaltă mână folosind şerveţele sau prosop de hârtie prinzând capătul liber;
– pacientul este rugat să respire normal;
– se oferă un pahar cu apă pentru a-şi clăti gura

Autotransfuzia (transfuzia autologa)

Autotransfuzia este reinfuzia propriului sânge după ce a fost colectat şi filtrat.
Este efectuată înainte, în timpul şi după intervenţiile chirurgicale sau traumatisme.
Avantaje
– nu apar reacţii postransfuzionale datorită incompatibilităţilor sau greşelilor de stabilire a grupelor de sânge;
– nu se transmit boli;
– pierderea de sânge este înlocuită imediat;
– sângele autotransfuzat conţine un nivel normal de 2,3 diposfoglicerat care ajută la oxigenarea ţesuturilor.
Linii Directoare
– recoltarea de sânge pentru autotransfuzie se poate face preoperator şi este recomandată pacienţilor cu intervenţii chirurgicale ortopedice, în timpul cărora se pierde mult sânge;
– colectarea de sânge se poate face cu 4 până la 6 săptămâni înainte de operaţie;
– de multe ori, în intervenţiile chirurgicale cu pierderi mari de sânge, se foloseşte un aparat conectat intraoperator şi postoperator la tubul de dren al plăgii, care preia sângele pacientului, îl procesează şi îl autotransfuzează;
– trebuie monitorizată şi notată cantitatea de sânge care se autotransfuzează;
– pacienţii care au donat preoperator sânge vor fi sfătuiţi să rămână în repaus la pat încă 10 minute după donare, să bea cât mai multe lichide în orele imediat următoare;
– pacienţii cu autotransfuzie vor fi monitorizaţi cu atenţie în timpul transfuziei şi după aceea întrucât pot să apară reacţii vasovagale (hipotensiune, bradicardie şi hipovolemie în special la pacienţii vârstnici).

Protocol de investigare/ înregistrare a unei reactii acute transfuzionale

– se opreşte transfuzia şi se păstrează abordul venos cu ser fiziologic în timp ce se face o evaluare iniţială a reacţiei acute;
– se anunţă medicul;
– se raportează imediat toate reacţiile transfuzionale responsabilului cu hemovigilenţa şi centrului de transfuzii de sânge furnizor;
– se înregistrează în foaia de observaţie a pacientului;
– tipul reacţiei (febrilă, alergică, şoc);
– intervalul între începutul transfuziei şi apariţia reacţiei;
– tipul şi volumul psl transfuzat;
– codurile unice ale psl transfuzate;
– imediat după apariţia reacţiei se recoltează următoarele probe de sânge, se completează formularul de cerere de analize şi se trimite pts/cts furnizor;
– o probă fără anticoagulant + o probă pe anticoagulant (edta) de la braţul opus;
– hemocultură dacă se suspectează şoc septic;
– unitatea psl + trusa de transfuzie;
– prima emisie de urină post reacţie + proba pretransfuzională a pacientului folosită la determinarea grupei sanguine şi a compatibilităţii;
– se completează un formular de raportare a reacţiilor transfuzionale;
– după investigaţiile iniţiale se trimit la pts/cts;
– probe de sânge (1+1/edta) recoltate la 12 ore şi 24 ore de la apariţia reacţiei (de la braţul opus);
– toate emisiile de urină (probe + volum) din următoarele 24 ore.

Transfuzia sanguina

Este o substitutivă administrată cu scopul de a corecta un deficit congenital sau câştigat în unul sau mai mulţi constituenţi ai sângelui.
Se bazează pe utilizarea de derivate sanguine preparate pornind de la o donare de sânge efectuată cu respectarea principiilor voluntariatului, benevolatului, anonimatului şi a lipsei de beneficiu.
Orice indicaţie de administrare a unei terapii transfuzionale, trebuie făcută de un medic şi documentată în Foaia de observație a pacientului.
Responsabilitatea medicului se extinde atât asupra administrării propriu-zise a produsului sanguin cât şi asupra monitorizării posttransfuzionale a pacientului.
Tipuri de transfuzie
– Homologă – procedură prin care un component sanguin / sânge total recoltat de la un donator, este administrat unui pacient, altul decât donatorul;
– Autologă – procedura prin care un component sanguin / sânge total recoltat de la o persoană, special în acest scop este administrat aceleiaşi persoane.
Clasificarea produselor sanguine
Prin produs sanguin se înţelege orice substanţă terapeutică preparată din sânge.
Produsele sanguine se împart în două mari categorii:
a) Produse sanguine labile (P.S.L.): sânge total, concentrate celulare sanguine, plasmă
Caracteristici:
– au valabilitate redusă în timp şi condiţii stricte de conservare;
– administrarea lor la primitor necesită respectarea regulilor imunologice destinate a asigura compatibilitatea între primitor şi unitatea sanguină de transfuzat.
b) Produse sanguine stabile: produse derivate din sânge (albumină, imunoglobulină, concentrate de factor VIII, factor IX, etc.)
Caracteristici:
– valabilitate extinsă în timp;
– condiţii de conservare mai puţin severe;
– administrarea lor nu necesită efectuarea prealabilă a testelor de compatibilitate.
Indicaţii şi precauţii în utilizarea produselor sanguine
a) Sânge total
Este recoltat într-un container de plastic steril, apirogen, de unică folosinţă care conţine o soluţie anticoagulantă. La adult, o unitate de sânge integral are un volum de 400/450/500 ml.

Indicaţii
– materie primă pentru componente sanguine în caz de traumatismne, hemoragii sau arsuri.
Precauţii de utilizare:
– compatibilitatea cu primitorul constituie baza selecţiei unei unităţi de sânge total pentru a fi transfuzată (primitorul cu grupa sanguină A va primi A, B va primi B, AB va primi AB, O va primi O, fiind necesară şi compatibilitatea de factor Rh.);
– filtru pentru microagregate, obligatoriu de utilizat în timpul transfuziei;
– timp de administrare: în minim 30 min. de la scoaterea din frigider, maxim 4 ore;
– verificarea aspectului pungii şi conţinutului înainte de a fi administrat;
– verificarea valabilităţii (cca.35 zile).
b) Concentrat eritrocitar
Este obţinut din sânge total din care se extrage o parte din plasma unităţii. O unitate adult de concentrat eritrocitar conţine 200-250 ml, toate eritrocitele din unitatea de sânge total iniţială, majoritatea leucocitelor, şi o cantitate variabilă de trombocite.
Indicaţii:
– anemii;
– hemoragii;
– pierderi sanguine postchirurgicale.
Precauţii în utilizare:
– compatibilitatea cu primitorul (compabilitate O AB şi Rh);
– filtru pentru microagregate obligatoriu în timpul transfuziei;
– verificarea aspectului pungii şi a conţinutului înainte de a fi administrat;
– verificarea valabilităţii (cca. 42 zile).
c) Concentrat trombocitar standard
Se obţine prin concentrarea majorităţii trombocitelor dintr-o unitate de sânge total într-un volum redus de plasmă. O unitate adult conţine 50-60 ml.
Indicaţii:
– trombocitopenie severă.
Precauţii în utilizare:
– compatibilitatea O AB şi Rh cu primitorul este indicată dar nu obligatorie, decât în administrările repetate de trombocite;
– filtru pentru microagregate;
– timp de administrare: max. 20 min./unitate;
– verificarea aspectului pungii şi a conţinutului înainte de a fi administrat;
– verificarea valabilităţii (cca. 5 zile).
d) Concentrat leucocitar
Se obţine din sânge integral din care s-au extras prin citafereză eritrocitele şi 80% din plasmă.
Indicaţii:

– tratarea sepsisului care nu răspunde la tratamentul cu antibiotice şi în granulocitopenii, când se poate administra o unitate (de obicei 150 ml), zilnic timp de 5 zile sau până la tratarea sepsisului.
Precauţii în utilizare:
– compatibilitate Rh;
– administrare de antipiretic întrucât transfuzia de concentrat leucocitar determină febră şi frisoane;
– agitarea uşoară a flaconului/pungii înainte, pentru omogenizare şi pentru prevenirea conglomerării celulelor.
e) Plasmă proaspătă congelată
Se obţine fie dintr-o unitate de sânge total, fie prin plasmafereză. Se congelează la o temperatură (-25°C) şi într-un interval de timp care permit menţinerea adecvată a factorilor de coagulare în stare funcţională. O unitate conţine 200-300 ml.
Indicaţii:
– tulburări de coagulare (hemofilie);
– şocul postoperator;
– afecţiuni hepatice;
– transfuzii masive.
Precauţii în utilizare:
– compatibilitate O AB şi Rh;
– filtru pentru microagregate;
– timp de administrare: max. 20 min/unitate;
– se utilizează imediat după dezgheţare (se dezgheaţă într-un mediu cu temperatură controlată, la 37 °C, în 30 minute);
– verificarea aspectului pungii şi a conţinutului înainte de a fi administrat;
– verificarea valabilităţii (12 luni în caz de conservare la -25 °C).
f) Albumină
(proteină plasmatică) în concentraţie de 5%, 25%
Indicaţii:
– tratarea hipoproteinemiei cu sau fără edeme;
– prevenirea hemoconcentraţiei;
– restabilirea volumului circulant în caz de traumatisme, arsuri, infecţii severe.
Nu este necesară nici un fel de compatibilitate.
Pregătirea Materialelor
– trusă de transfuzat sânge, prevăzută cu filtru pentru microagregate şi cu tub simplu sau în„Y”;
– mănuşi sterile;
– halat curat;
– pungă sau flacon cu Ser fiziologic;
– produsul sanguin: sânge total sau derivate de sânge eliberate de Punctul de transfuzii sanguine (PTS) din spital pe baza bonului cerere;
– stativ pentru suspendarea pungii cu produsul sanguin;
– echipament pentru montarea branulei, cateterului dacă este necesar.

Efectuarea procedurii
– se explică procedura pacientului şi se obţine consimţământul scris; în cazul minorilor semnează părinţii;
– se măsoară funcţiile vitale ale pacientului;
– se verifică corespondenţa datelor de pe pungă cu cele ale pacientului;
– se verifică aspectul produsului, termenul de valabilitate;
– se efectuează proba de compatibilitate Jeanbreau între sângele pacientului/primitorului (se recoltează 2-3 ml. sânge venos) şi cel al donatorului (sângele din pungă);
– se încălzeşte sângele la temperatura corpului;
– se spală mâinile, se îmbracă mănuşi sterile;
– se deschide trusa de transfuzat şi se adaptează la punga cu Ser fiziologic; dacă transfuzorul are 2 capete (transfuzor în Y), un capăt se adaptează la punga cu Ser fiziologic iar celălalt capăt la punga cu produsul sanguin;
– se suspendă punga/pungile în stativ;
– se umple camera de picurare la jumătate cu Sef fiziologic, în timp ce tubul racordat la punga cu sânge este închis;
– se elimină aerul de pe antena transfuzorului lăsând să curgă câteva picături din soluţia de
Ser fiziologic;
– dacă trusa de transfuzie are un singur tub, se închide prestubul, se schimbă punga cu ser fiziologic cu cea cu sânge;
– se ataşează apoi, prin tehnica aseptică, amboul transfuzorului la branulă sau cateter şi se ajustează ritmul de scurgere în funcţie de tipul produsului sanguin;
– dacă transfuzorul este în Y, se procedează la fel numai că nu mai este nevoie să se schimbe pungile; în acest caz, se închide tubul adaptat la punga cu ser şi se deschide tubul adaptat la punga cu sânge;
– se efectuează proba biologică Oelecker lăsând să curgă în jet 20 ml sânge după care se reglează ritmul de scurgere la 10-15 pic./min timp de 5 minute;
– se supraveghează pacientul în acest interval şi dacă nu apar semne de incompatibilitate se repetă operaţia (se lasă alţi 20 ml sânge să curgă în jet, se reajustează ritmul la 10-15 pic./min. timp de 5 min, în care se observă pacientul);
– dacă nici de data aceasta nu apar semne de incompatibilitate se continuă transfuzia în ritmul stabilit; se aplică pe pungă o etichetă cu data şi ora la care a început transfuzia;
– dacă apar reacţii adverse / semne de incompatibilitate se opreşte transfuzia cu sânge, se continuă perfuzia cu soluţia salină şi se anunţă imediat medicul;
– riscul de apariţie a reacţiilor adverse este crescut în primele 15 min.;
– nu se administrează în punga cu produsul sanguin medicamente sau alte soluţii perfuzabile;
– se înregistrează orice eveniment apărut în cursul transfuziei (febră, frison, erupţie alergică);
– în caz de reacţie adversă se aplică procedura standard;
– după terminarea transfuziei se notează în fişa pacientului ora, starea generală a pacientului, sub semnătura asistentei care a efectuat transfuzia;
– punga se trimite la unitatea de transfuzii sanguine împreună cu o mică cantitate de sânge (5-6 ml.) şi se păstrează 48 ore;
– se supraveghează pacientul în următoarele 24-48 ore posttransfuzie.

Indepartarea cateterului venos central

Terapia venoasă centrală este o procedură de mare tehnicitate care intră în atribuţiile medicului.
Asistentul medical ajută efectiv medicul în realizarea acestei proceduri.
Cateterul venos central este un cateter venos steril, confecţionat din cauciuc poliuretan sau silicon, care se introduce transcutan, într-o venă centrală de calibru mare, aşa cum sunt venele subclaviculară şi jugulară.

Indicaţii
– colaps circulator periferic (venele periferice sunt colabate prin prăbuşirea circulaţiei periferice);
– administrarea unor cantităţi mari de fluide în urgenţe;
– tratament intravenos îndelungat;
– nutriţie parenterală cu soluţii polinutritive (ex. Kabiven);
– monitorizarea presiunii venoase centrale.

Dezavantaje
– este mai costisitoare decât terapia venoasă periferică;
– risc crescut de complicaţii: pneumotorax, sepsis, formarea de trombi;
– perforarea de organe şi vase în timpul montării;
– scăderea gradului de mobilizare a pacientului.
Pregătirea materialelor
Pentru inserţia cateterului venos central:
– se vor pregăti pe căruciorul de lucru, separând circuitul materialelor sterile curate cu cel al materialelor murdare, următoarele:
– halate;
– mănuşi sterile;
– măşti chirurgicale;
– câmpuri sterile;
– paduri alcoolizate;
– trusă de perfuzat;
– 2 catetere venoase centrale de 14-16 G;
– seringi de diferite mărimi sterile (2, 5, 10 ml);
– soluţii saline sterile în pungi sau flacoane;
– soluţii anestezice: Xilină 1%;
– comprese de tifon sterile;
– aţă sterilă pentru sutură;
– foarfecă sterilă;
– fixator transparent şi semipermeabil;
– fiole cu heparină şi cu ser fiziologic pentru verificarea şi spălarea cateterului;
– leucoplast;
– etichete;
– unguent cu antibiotic;
Materialele sterile se vor aşeza pe un câmp steril.
Pentru îndepărtarea cateterului venos central:
– mănuşi de unică folosinţă;
– trusă cu pense sterile, bisturiu;
– paduri alcoolizate / comprese sterile;
– pansament transparent, adeziv;
– foarfece sterilă, unguent cu betadină;
– recipiente sterile cu medii de cultură pentru însămânţarea sângelui recoltat de pe vârful cateterului extras, dacă este necesar.
Efectuarea procedurii
– se identifică pacientul;
– se obţine consimţământul informat al pacientului/familiei;
– se face anamneza pacientului de către medic pentru a exclude un eventual istoric de alergie la iod, xilină, latex;
– se aşează pacientul în poziţie Trendelenburg pentru a produce dilatarea venelor centrale şi pentru a preveni riscul de embolism;
– se aşează o aleză sub regiunea cefalică a pacientului pentru a proteja lenjeria de pat;
– se întoarce capul pacientului spre partea opusă intervenţiei pentru a preveni contaminarea zonei de inserţie a cateterului cu eventuali agenţi patogeni proveniţi din căile respiratorii şi pentru a face zona mai accesibilă (o asistentă va menţine pacientul în această poziţie);
– se pregăteşte zona de intervenţie: radere la nevoie, dezinfecţie / aseptizare, evitându-se zonele iritate, inflamate;
– medicul este ajutat să îşi pună masca, halatul, mănuşile;
– se acoperă zona de intervenţie cu un câmp steril decupat la mijloc, astfel încât, deschizătura să corespundă traiectului venei;
– se oferă medicului seringa cu xilină pentru a efectua anestezia locală;
– se deschide şi se oferă medicului în mod steril cutia cu cateterul;
– în timp ce medicul introduce cateterul în venă, asistenta pregăteşte soluţia de perfuzat la care adaptează trusa de perfuzat şi elimină aerul de pe tubul perfuzorului;
– medicul ataşează apoi amboul perfuzorului la cateter şi stabileşte ritmul de scurgere;
– medicul fixează prin sutură aripioarele cateterului la piele;
– se curăţă şi se dezinfectează zona lăsându-se să se usuce;
– se aplică apoi fixatorul transparent, semipermeabil şi eticheta cu data inserţiei cateterului venos central;
– se aşează pacientul într-o poziţie confortabilă şi se reevaluează starea sa generală;
– pentru a menţine permeabilitatea şi buna funcţionare a cateterului se folosesc soluţii diluate de heparină (10 până la 100 U.I. heparină pe ml de soluţie salină) sau ser fiziologic.
Supravegherea cateterului şi a pacientului
– se schimbă pansamentul cateterului la fiecare 48 ore, iar fixatorul la 3 zile sau o dată pe săptămână dacă nu se udă sau se murdăreşte;
– perfuzorul se schimbă la 72 ore şi soluţiile perfuzabile de lungă durată la 24 ore, utilizând tehnicile aseptice;
– se verifică periodic locul de inserţie pentru a surprinde eventualele semne de inflamaţie, deconectare sau drenaj;
– se monitorizează cu atenţie pacientul pentru a surprinde precoce semnele unor complicaţii:
– embolie: paloare, cianoză, tuse seacă, dispnee, tahicardie, sincopă, şoc;
– pneumotorax: respiraţie superficială, asimetria mişcărilor toracice, tahicardie, junghi toracic;
– se anunţă medicul şi se intervine de urgenţă în caz de complicaţii.
Îndepărtarea cateterului
– se explică procedura pacientului;
– se aşează pacientul în decubit dorsal;
– se spală mâinile, se îmbracă mănuşi şi se aplică masca pe faţă;
– se întrerupe perfuzia;
– se îndepărtează şi se aruncă pansamentul vechi, fixatorul;
– se îndepărtează mănuşile şi se fricţionează mâinile cu un gel antiseptic;
– se îmbracă apoi mănuşi sterile;
– se inspectează zona de inserţie a cateterului pentru a vedea dacă sunt semne de inflamaţie;
– se taie firele de sutură utilizând bisturiul şi o pensă sterilă;
– se coate cateterul printr-o mişcare sigură;
– se aplică unguent cu betadină pe locul de inserţie, se acoperă cu o compresă sterilă şi se fixează cu un bandaj adeziv, transparent şi semipermeabile;
– se inspectează cateterul îndepărtat pentru a vedea dacă este întreg şi dacă nu prezintă semne de infecţie;
– în cazul în care se suspectează o infecţie, se taie vârful cateterului cu o foarfece sterilă, se introduce în recipientul steril cu mediu de cultură, se etichetează şi se trimite la laborator pentru examinare;
– se aruncă materialele folosite în recipientele de colectare.

Îndepartarea dispozitivului intravenos periferic

Scop
Prevenirea complicaţiilor locale.
Materiale
– comprese sterile;
– soluţii antiseptice;
– bandă adezivă;
– tăviţă renală;
– recipiente pentru colectarea deşeurilor.
Linii directoare
– dispozitivele intravenoase sunt schimbate în următoarele situaţii:
– la indicaţia medicului care întrerupe terapia intravenoasă;
– schimbarea locului puncţiei la 72 de ore pentru a continua terapia intravenoasă;
– dacă la locul puncţionării apar roşeaţă, edem, durere sau infiltraţie subcutanată;
– dacă banda adezivă aplicată deasupra locului puncţiei nu exercită suficientă presiune;
– pentru a preveni sângerarea sau hematomul

– nu se schimbă niciodată un dispozitiv intravenos în funcţiune la un pacient în stare critică până când nu se execută cu succes, o altă puncţie venoasă.
Efectuarea procedurii
– se pregătesc toate materialele;
– se verifică dacă ordinul de terminare a terapiei i.v. a fost alocat;
– se identifică pacientul;
– se explică procedura pacientului şi se avertizează pacientul că va simţi o uşoară senzaţie de arsură;
– se spală mâinile;
– se închide prestubul/clema perfuzorului, dacă perfuzia este în derulare;
– se îndepărtează banda adezivă şi pansamentul dacă există;
– se observă şi se notează starea locului puncţionat şi a ţesutului din jur;
– se aşează o compresă sterilă deasupra locului puncţionat, exercitând o uşoară presiune;
– se îndepărtează acul din venă şi se comprimă locul;
– se verifică dacă dispozitivul din venă este intact;
– se îndepărtează compresa când sângerarea se opreşte şi se aruncă în recipientul de deşeuri;
– se aseptizează locul şi se aplică i compresă sterilă, utilizând tehnica aseptică şi banda de siguranţă;
– se aruncă echipamentul;
– se verifică din nou după 15 minute locul puncţiei, pentru a ne asigura că sângerarea s-a oprit;
– se instruieşte pacientul să evite orice activitate la nivelul segmentului afectat;
– se instruieşte pacientul să anunţe asistenta medicală dacă sângerarea reapare la locul puncţionat;
– se încurajează pacientul să crească ingestia de lichide dacă este posibil;
– se notează procedura de îndepărtare a dispozitivului intravenos în Fişa de proceduri a pacientului.

Mentinerea şi îngrijirea unei linii venoase existente

Îngrijirea unei linii venoase presupune:
– verificare permeabilităţii cateterului;
– permeabilizarea cateterului;
– schimbarea pansamentelor şi a fixatoarelor;
– schimbarea perfuzoarelor şi a soluţiilor perfuzabile.
Linii directoare
– fixatoarele sau/şi pansamentele se schimbă atunci când se udă sau se murdăresc, sau odată cu inserţia unui nou cateter;
– la pacienţii cu administrare intravenoasă continuă, perfuzoarele se schimbă la 48 ore iar soluţiile la 24 ore;
– locul de inserţie a cateterului trebuie schimbat la fiecare 72 ore şi trebuie inspectat la fiecare 4 ore prin fixatorul transparent si semipermeabil;
– permeabilitatea canulei/branulei în caz de perfuzie/administrare intermitentă se verifică prin aspirare înaintea oricărei administrări intravenoase.
Pregătirea materialelor
Pentru verificarea şi permeabilizarea branulei:
– paduri alcoolizate;
– seringi sterile de 5 ml cu ace sterile;
– fiole cu ser fiziologic, heparină;
– mănuşi de unică folosinţă;
– tăviţă renală.
Pentru schimbarea pansamentului / fixatorului
– mănuşi sterile;
– paduri alcoolizate sau cu betadină;
– bandaj adeziv/leucoplast;
– comprese sterile sau fixator transparent şi semipermeabil.
Pentru schimbarea soluţiilor
– flaconul/punga cu soluţia de administrat;
– paduri alcoolizate;
– benzi adezive pentru notarea eventualelor medicamente introduse în soluţia perfuzabilă.
Pentru schimbarea perfuzorului
– trusă de perfuzat sterilă;
– mănuşi sterile;
– etichete;
– comprese sterile.
Se pregătesc materialele necesare pe căruciorul de lucru respectând regula de bază în ce priveşte separarea materialelor sterile şi curate de cele murdare şi de recipientele de colectare.
Efectuarea procedurii

Reguli generale
– se verifică prescripţia medicală;
– se identifică pacientul;
– se explică pacientului, în termeni accesibili, procedura pentru a obţine colaborarea sa şi pentru a-i diminua anxietatea;
– se spală mâinile;
– se îmbracă, obligatoriu, mănuşi sterile când se lucrează în zona de inserţie a cateterului.
Permeabilizarea branulei cu ser fiziologic
– se ataşează seringa cu ser fiziologic la branulă respectând tehnica aseptică;
– se aspiră şi se observă dacă a apărut sânge în seringă;
– dacă nu apare sânge în seringă, aplică un garou deasupra locului de inserţie al cateterului, timp de 1 minut, după care se aspiră din nou;
– dacă nici de data aceasta nu apare sânge în seringă, se injectează lent serul fiziologic simplu după ce se desface garoul;
– dacă se întâmpină rezistenţă la injectare, se întrerupe operaţia considerând branula înfundată.
Permeabilizarea branulei cu heparină (dacă heparina este compatibilă cu serul administrat)
– se ataşează seringa cu heparină şi ser fiziologic la branulă respectând tehnica aseptică;
– se injectează lent soluţia până când rezistenţa la injectare este diminuată şi fluxul se reia.
Schimbarea pansamentului sau fixatorului
– se îndepărtează vechiul fixator;
– se dezinfectează mâinile cu un gel antiseptic
– se îmbracă mănuşile sterile;
– se pregăteşte noul fixator;
– se fixează cateterul cu mâna nedominantă pentru a preveni mişcările accidentale urmate de ieşirea din venă sau perforarea venei;
– se curăţă cu atenţie zona cu paduri alcoolizate sau cu betadină, prin mişcări circulare;
– se lasă pielea să se usuce şi apoi se aplică fixatorul nou sau pansamentul;
– dacă la locul puncţionării se observă semne de inflamaţie (congestie, tumefacţie, durere) sau de tromboflebită (roşeaţă, flebalgie, edem) se procedează astfel:
– se acoperă zona de puncţionare cu un pansament steril şi se extrage cateterul din venă;
– se comprimă locul până se opreşte sângerarea;
– se aplică apoi un bandaj adeziv, compresiv;
– se puncţionează o altă venă şi se montează un nou cateter.
Schimbarea soluţiei de perfuzat
– se spală mâinile;
– se inspectează punga sau flaconul cu soluţia de perfuzat pentru a identifica eventualele modificări: decolorarea soluţiei, aspect tulbure, expirarea termenului de valabilitate, fisurarea flaconului sau pungii;
– se clampează tubul perfuzorului pentru a împiedica pătrunderea aerului în sistemul circulator (în cazul în care perfuzorul este adaptat la flacon);

– pe căruciorul de lucru se pregăteşte flaconul sau punga de schimb: se îndepărtează capacul sau dopul flaconului şi se dezinfectează cu pad alcoolizat;
– se îndepărtează flaconul vechi din stativ şi se scoate trocarul perfuzorului din acesta;
– se introduce imediat trocarul perfuzorului în flaconul perfuzorului în flaconul sau punga nouă şi se suspendă în stativ;
– se declampează tubul perfuzorului (atenţie să nu existe aer pe tub) şi se lasă soluţia să curgă la ritmul anterior sau la alt ritm prescris de medic.
Schimbarea perfuzorului
– se clampează perfuzorul cu camera de picurare pe jumătate plină;
– se scoate trocarul perfuzorului din flacon şi se agaţă în stativ;
– se dezinfectează dopul flaconului nou şi se introduce trocarul noului perfuzor în flacon;
– se evacuează aerul de pe tubul perfuzorului şi apoi se închide prestubul;
– se spală mâinile cu un agent antiseptic;
– se îmbracă mănuşi sterile;
– se pune o compresă sterilă deasupra locului de inserţie a cateterului şi se presează cu un deget pentru a preveni sângerarea;
– se deconectează, cu atenţie vechiul perfuzor fără să scoatem accidental şi branula;
– se îndepărtează capacul protector al noului perfuzor şi se adaptează la cateterul venos;
– se fixează cateterul şi tubul perfuzorului la tegument cu un fixator transparent şi semipermeabil având grijă să permită libertate de mişcare pacientului şi să prevină ieşirea cateterului din venă la o mişcare bruscă;
– se îndepărtează perfuzorul vechi şi se aruncă în recipientul cu materiale contaminate;
– se supraveghează ritmul de scurgere, locul puncţionat şi comportamentul pacientului.

Montarea cateterului venos periferic pentru perfuzii

Constă în puncţionarea unei vene periferice, în condiţii de asepsie riguroasă, şi administrarea unor soluţii medicamentoase, intermitent sau continuu, în circulaţia venoasă.
Acest cateter este lăsat pe loc în funcţie de nevoi şi/sau în funcţie de durata tratamentului.
Principii generale

– ablaţia cateterului se face numai la indicaţia medicului;
– retragerea sa va fi imperativă şi imediată înaintea oricărei suspiciuni de inflamaţie sau infecţie a locului puncţionat sau în cazul unor semne generale de infecţie susceptibile de a fi legate de prezenţa cateterului;
– cateterul nu poate fi menţinut (în condiţii normale, fără complicaţii) mai mult de 96 de ore (8 zile); de regulă, se schimbă locul inserţiei la 48-72 ore;
– soluţiile de bază cele mai utilizate sunt: clorură de sodiu 0,9%, glucoză 5%, 10%, soluţii hidroelectrolitice (soluţie ringer):
– toate medicamentele şi soluţiile adăugate se amestecă cu soluţia de bază prin răsturnări succesive înainte de începerea administrării;
– medicamentele adăugate în soluţie trebuie menţionate pe o bandă adezivă lipită pe pungă sau flacon cu denumirea corectă, cantitatea prescrisă;
– prepararea unei perfuzii mixte şi manipularea ei, trebuie efectuate în condiţii de asepsie deoarece soluţiile de perfuzie sunt un mediu bun pentru dezvoltarea germenilor;
– se exclud de la amestecuri de orice tip:
– sângele şi derivatele de sânge;
– soluţiile de aminoacizi;
– emulsiile lipidice;
– soluţiile concentrate pentru tratament osmotic (manitol, osmofundin);
– soluţii molare pentru corectarea echilibrului acido-bazic (bicarbonat de sodiu 4,8%, 8,4%, clorură de potasiu 7,45%);
– data expirării unei soluţii trebuie verificată întotdeauna pentru a evita administrarea unei soluţii devenită inactivă sau toxică;
– sistemul de perfuzie cu filtru de aerisire încorporat în camera de picături, trebuie închis înainte de introducerea unor soluţii medicamentoase în recipientul de perfuzie, pentru a evita umezirea filtrului cu lichidul de perfuzie şi a se păstra funcţionalitatea acestuia;
– stabilirea numărului de picături de soluţie pe minut se poate face după următoarele formule:
– număr picături/minut = volumul total/timpul în minute x 3
– număr picături/minut = volumul total al soluției (în ml) x picături/ml sau durata perfuziei (în minute)
Exemplu de calculare a numărului de picături după formula a doua:
Volumul total = 1 litru soluţie Glucoză 5%
Durata perfuziei = 24 h (1440 min.) ;1 ml. soluţie = 20 picături
Numărul de pic./minut = 1000 ml x 20 / 1440 = 13,88 (cca. 14 pic./ minut)
Indicaţii şi contraindicaţii
Indicaţii terapeutice
– hidratare şi aport electrolitic;
– alimentaţie parenterală;
– aport de medicamente;
– transfuzie cu sânge şi derivate de sânge.
Indicaţii pentru diagnostic

– prelevări de sânge, repetate într-un interval de timp scurt;
– administrarea de substanţe de contrast;
Aceste indicaţii trebuie limitate la strictul necesar şi revăzute zilnic în funcţie de starea pacientului, şi în particular, în funcţie de aptitudinea sa de a primi tratamentul pe cale digestivă.
Constraindicaţii
Constraindicaţii absolute
Nu se va puncţiona braţul care:
– prezintă fistulă arterio-venoasă;
– implant ortopedic;
– ablaţia ganglionilor axilari.
Constraindicaţii relative
În cazul în care:
– braţul este paralizat sau traumatizat;
– există leziuni cutanate şi infecţii la locurile de puncţionare.
Pregătirea pacientului
– se identifică pacientul;
– se informează despre importanţa şi durata procedurii şi eventual despre aspectele legate de imobilizare;
– se abordează de regulă, braţul nedominant al pacientului;
– se instalează confortabil;
– se depilează zona în caz de pilozitate importantă;
– se explică gesturile ce trebuie evitate pentru protejarea abordului venos precum şi
simptomele unor complicaţii potenţiale.
Pregătirea materialelor
– suport pentru perfuzie la picioarele patului, de preferinţă mobil dacă pacientul este autonom;
– material pentru protecţia patului;
– o pereche de mănuşi de unică folosinţă;
– un garou;
– comprese sterile/tampoane de vată;
– soluţii antiseptice iodate sau clorhexidină alcoolică dacă pacientul este alergic la iod;
– pungi cu soluţii de perfuzat, indicate de medic;
– medicamentele prescrise pentru administrarea în perfuzie;
– trusa de perfuzat sterilă cu debitmetru şi una sau mai multe căi de perfuzat;
– robinet trifazic pentru racordarea simultană a 2 perfuzii la aceeaşi linie venoasă;
– catetere / branule de dimensiuni diferite;
– plasturi, pansamente adezive de tip folie sau plasă;
– perne pentru poziţionare, eventual atele pentru o poziţie confortabilă a braţului mai ales la pacienţii agitaţi.
Pregătirea liniei de perfuzie
– se verifică prescripţia medicală;

– se spală mâinile şi se îmbracă mănuşi de unică folosinţă;
– se adaptează tubulatura principală la punga cu soluţie sterilă;
– se adaugă robinetul la căile de perfuzare a soluţiilor, dacă sunt necesare mai multe derivaţii, apoi prelungitorul ce va fi adaptat la cateterul / branula endovenoasă;
– se clampează tubul perfuzorului;
– se umple camera picurătorului la jumătate;
– se deschide prestubul / clema pentru a purja ansamblul liniei de perfuzat;
– se clampează apoi tubul principal al perfuzorului şi se acoperă steril;
– se datează tubulatura principală şi se schimbă la fiecare 24 h. dacă perfuzia durează mai multe zile.
Efectuarea procedurii
– se spală mâinile;
– se îmbracă mănuşi sterile;
– se plasează braţul pacientului deasupra materialului de protecţie;
– se cercetează vena de puncţionat luând în calcul principiul progresiei centripete la schimbarea locurilor de puncţionare;
– se aplică garoul (nu se menţine mai mult de 3 minute) şi se dezinfectează larg zona de puncţionare;
– se face stază venoasă (pulsul arterial periferic se palpează, în caz contrar se mai slăbeşte puţin garoul);
– cu mâna nedominantă se exercită o presiune uşoară asupra pielii pentru a stabiliza vena cercetată;
– se introduce cateterul / branula cu vârful mandrenului orientat în sus şi se puncţionează vena;
– se opreşte înaintarea acului în momentul în care pe ac vine sânge;
– se fixează cu tamponul cateterul în timp ce se retrage mandrenul;
– se desface garoul;
– se aruncă mandrenul în recipientul special;
– se adaptează amboul perfuzorului la branulă;
– se deschide tubul perfuzorului;
– se fixează cateterul / branula cu un pansament oclusiv steril, incluzând racordul terminal;
– se adaptează numărul de picături la prescripţia medicală după formule standard;
– se reorganizează locul de muncă;
– se îndepărtează mănuşile, se spală mâinile;
– se notează procedura în Fişa de proceduri (nume, dată, ora administrării, tipul soluţiei,doza).
Incidente/Accidente
– extravazarea soluţiei în afara venei şi tumefierea dureroasă a zonei;
– necroza ţesutului în caz de extravazare de soluţii hipertone;
– infecţia locală detectată prin semne inflamatorii locale: eritem, durere, căldură locală, tumefacţie şi lezarea funcţiei segmentului respectiv;
– obstruarea cateterului / branulei cu cheaguri de sânge în absenţa manevrelor standard de întreţinere zilnică;

– edemul pulmonar acut prin hiperhidratare în cazul în care nu se calculează corect numărul de picături pe minut şi nu se respectă timpul de perfuzare.

Administrarea medicamentelor pe cale vaginala

Scop
Aplicarea unguentelor, a capsulelor moi și ovulelor, a comprimatelor care conțin substanțe antiparazitare/antibacteriene/antimicotice/hormonale în interiorul cavității vaginale.
Indicații și Contraindicații
Indicații:
– inflamații ale mucoasei vaginale produse de bacterii parazite, trichomonas sau ciuperci parazite (candida);
– atrofie vaginală prin carență estrogenică;
– întârzierea cicatrizărilor cervico-vaginale.
Contraindicații:
– alergie la una din componentele medicamentelor;
– cancer estrogenodependent (pentru cele care conțin hormoni);
– sarcină, alăptare.
Pregătirea materialelor
– unguent/cremă de uz vaginal, ovule, capsule moi, comprimate;
– aplicator de cremă;
– mănuși de unică folosință;
– comprese de tifon;
– material pentru spălătură vaginală (dacă este necesar).
Efectuarea procedurii
– se verifică prescripția medicală și se confruntă cu medicamentele eliberate/procurate;
– se verifică termenul de valabilitate;
– se identifică pacienta;
– se evaluează capacitatea acesteia de a-și administra singură medicamentele;
– se face instruirea privind administrarea;
– se asigură intimitatea;
– se așează pacienta în decubit dorsal cu genunchii flectați, coapsele depărtate sau în decubit lateral;
– se spală mâinile și se îmbracă mănuși de unică folosință;

– dacă medicul recomandă se face la început o spălătură vaginală.
a) Administrarea ovulelor, capsulelor, tabletelor
– se scoate medicamentul din ambalaj;
– folosind două comprese se îndepartează labiile mari evidențiând orificiul vaginal;
– se introduce medicamentul în canalul vaginal și se împinge ușor până în fundul de sac posterior;
– se instruiește pacienta să rămână în decubit 15 minute pentru a favoriza topirea și absorbția;
– unele tablete (tricomicon) se umezesc ușor aproximativ 30 de secunde înainte de administrare;
– administrarea se face de regulă seara, uneori și dimineața.
b) Administrarea cremelor cu ajutorul aplicatoarelor
– se deschide tubul de cremă perforând capacul de aluminiu cu extremitatea opusă a capacului;
– se înșurubează aplicatorul pe filetul tubului;
– se presează tubul în partea terminală până la umplerea completă a aplicatorului cu cremă;
– în caz de rezistență a pistonului, acesta se retrage puțin;
– se detașează aplicatorul și se închide tubul;
– în poziție culcat, cu genunchii flectați, depărtați, se introduce cu atenție aplicatorul profund în vagin;
– se împinge pistonul până la completa golire a aplicatorului;
– se retrage aplicatorul fără a atinge pistonul;
– după utilizare aplicatorul se spală cu apă călduță și săpun, se usucă și se păstrează în cutie până la folosirea următoare.
Supravegherea și instruirea pacientei după administrare pentru continuarea tratamentului
– pacienta poate acuza local, uneori, fenomene de sensibilizare (arsuri, iritaii) ceea ce impune anunțarea medicului;
– tratamentul nu se întrerupe în timpul menstruației;
– în cazul vaginitelor se tratează și partenerul;
– în timpul tratamentului nu se fac spălături vaginale, decât la indicația medicului;
– nu se folosesc tampoane intravaginale.

Administrarea medicamentelor pe sonda nazogastrica şi gastrostoma

Administrarea medicamentelor pe cale enterală în cazul imposibilităţii/restricţiei de ingestie pe cale orală.
Procedura se referă la pacienţi care au deja montată fie sonda nazogastrică, fie gastrostoma.
Indicaţii
– obstrucţie la nivel bucal sau esofagian (cancer, arsuri);
– tulburări majore de deglutiţie (paralizie, dispariţia reflexului de deglutiţie, alterare vigilenţei).
Linii directoare
– se va evita administrarea medicaţiei la ora mesei pentru a preveni introducerea unei cantităţi prea mari de lichide odată (peste 400 ml la adulţi);
– în cazul în care trebuie administrată şi medicaţia şi masa în acelaşi timp, se va administra întâi medicaţia;
– dacă sonda nasogastrică este ataşată la o pungă colectoare sau sistem de aspirare, acesta trebuie oprit şi sonda clampată, cel puţin 30 minute după administrare;
– în cazul administrării medicaţiei pe gastrostomă, se închide capătul extern al sondei şi se poziţionează aceasta vertical, paralel cu toracele;
– se verifică pielea din jurul stomei pentru a observa eventualele iritaţii.
Pregătirea materialelor
– medicaţia prescrisă;
– aleză;
– seringă Guyon sau seringă obişnuită de 50-60 ml;
– comprese de tifon/şerveţele de unică folosinţă;
– recipient pentru mixarea medicamentelor, dacă este necesar;
– pensă pentru clampat sonda;
– apă la temperatura corpului;
Efectuarea procedurii
– se identifică pacientul;
– se verifică prescripţia medicală;
– se spală simplu mâinile;
– se explică procedura pacientului conştient;
– se aşează pacientul în poziţie proclivă (capul şi toracele uşor ridicat) în cazul administrării medicamentelor pe sondă nazogastrică;
– se mixează medicamentele solide şi se dizolvă cu apă;
– se aspiră în seringă soluţia medicamentoasă pregătită sau livrată ca atare;
– se verifică permeabilitatea sondei;
– se ataşează seringa la sonda nasogastrică şi se introduce lent soluţia;

– se administrează soluţia medicamentoasă pe sonda de gastrostomă direct din seringă sau pe pâlnie, pacientul fiind aşezat în poziţie şezândă sau semişezândă;
– se spală sonda nasogastrică sau gastrostoma cu 30-50 ml de apă caldă pentru a îndepărta urmele de medicament;
– se detaşează seringa şi se clampează sonda nazogastrică pentru 20-30 de minute după administrarea medicamentelor; se astupă orificiul extern al gastrostomei şi se fixează în poziţie verticală, paralelă cu toracele, cu o fază condusă circular în jurul abdomenului;
– se poziţionează pacientul pe partea dreaptă încă 30 min. pentru a facilita pătrunderea medicamentelor în stomac şi pentru a preveni refluxul gastro-esofagian;
– se notează procedura în fişa de proceduri a pacientului.