Stomiile

Definirea termenilor.

Stoma = vine de la cuvantul grecesc’stoma’, care inseamna gura  sau gaura.

Stomie = crearea printr-o interventie chirurgicala a unei deschizaturi (stome) prin care se realizeaza o comunicare intre un organ cavitar si tegument sau realizarea unei noi deschideri intre doua formatiuni.

Anus artificial = orificiu intestinal artificial creat printr-o interventie chirurgicala, in vederea eliminarii continutului intestinal.

 In functie de locul stomei exista mai multe denumiri:

Ileostomie = deschiderea si fixarea operatorie a intestinului subtire la nivelul pielii peretelui abdominal. In ileostomie anusul artificial (stoma) este la nivelul ileonului.

Colostomie = deschiderea si fixarea colonului la suprafata (pielii) peretelui abdominal, prin interventie chirurgicala. Colostomia poate fi temporara sau definitiva; anusul artificial creat (stoma) poate fi la nivelul colonului ascendent, transvers sau descendent.

Urostomie: – Nefrostomie = crearea operatorie a unei comunicari intre rinichi si piele printr-o sonda,in vederea derivarii urinei in exterior.

Ureterostomie (directa) = aducerea ureterului la piele printr-o stoma.

Cistostomie = aducerea vezici urinare la piele printr-o stoma (cistostomie de derivatie temporara sau definitiva).

Uretrostomie (perineala) = aducerea uretrei la pielea perineului tot printr-o stoma.

(Precizare: urostomiile interne nu se definesc intrucat nu constituie o problema practica pentru asistentele medicale).

Gastrostomie = crearea unei comunicari intre stomac si peretele abdominal printr-o stoma efectuata chirurgical. Scop – nutritia pacientului.

Tubajul intestinal – Aspiratie intestinala continua

Tubajul intestinal – Aspiratie intestinala continua

TUBAJUL INTESTINAL = introducerea prin gura sau nas a unei sonde de plastic sau de cauciuc in intestin, dincolo de limitele duodenului.

            Scop: – alimentarea sau hidratarea; aspiratia intestinala continua

ASPIRATIA INTESTINALA CONTINUA

            Indicatii:    – extragerea lichidelor si a gazelor din intestin pentru a preveni distensia intestinala cauzata prin acumularea de gaz si lichide (decompresiune)

 – in cazul intreruperii tranzitului intestinal;in obstructia intestinala- cand gazele si lichidele nu pot fi absorbite sau eliminate pe cale naturala .

– ca masura profilactica – inaintea unei interventii chirurgicale pe abdomen-pentru a preveni varsaturile postoperatorii si tensiunea(presiunea)asupra suturii operatorii ce pot produce ruperea(dislocarea) acesteia sau pentru a preveni o obstructie intestinala postoperatorie.

 – pentru temporizarea unei interventii chirurgicale, in caz de ileus mecanic(oprirea tranzitului intestinal)

– ca metoda de tratament in cazul ileusului paralitic,pentru decompresia tractului gastrointestinal

Echipamentul necesar :

– sonda lunga Miller-Abbott = 3 m cu lumen dublu:

-un lumen  se termina printr-un balonas de cauciuc cu o capacitate de 50 ml-care poate fi umflat prin lumen.

Balonul umflat asigura inaintarea sondei in intestin, reprezentand un excitant mecanic in declansarea miscarilor peristaltice.

-celalalt lumen, de calibru mai mare, se termina printr-o oliva metalica si serveste la aspirarea lichidelor si a gazelor.

In lipsa sondei Miller – Abbott se poate folosi si sonda duodenala Einhorn.

– recipient de colectare-borcan de 5 – 10 l, in care se realizeaza o presiune negativa; mecanismele de aspiratie a aerului din recipient pentru a realiza un vid sunt diferite.

-Recipientul de colectare poate fi racordat la urmatoarele sisteme de aspiratie:

-aspirator electric,

-trompa de vid – care aspira aerul din recipient in functie de intensitatea curentului de apa din retea.

In cazul in care aparatura nu poate fi racordata la reteaua de apa, vidul necesar se realizeaza prin diferite mecanisme improvizate pe principiul vaselor comunicante.

Mecanisme improvizate pe principiul vaselor comunicante

-Se vor folosi 2 recipiente cu capacitate de cate10 l.

Unul va fi astupat cu dop de cauciuc, prin care trec 2 tuburi de sticla, unul lung pana la fundul vasului, celalalt scurt,numai pana sub nivelul dopului. Borcanul astupat si umplut cu apa este atarnat pe un stativ, cu gura in jos. Tubul lung se racordeaza la sonda aspiratoare, iar cel scurt se racordeaza la un tub de cauciuc sau plastic prevazut cu clema Hoffman. Acest tub patrunde in al doilea borcan situat cu 1,5 m sub nivelul primului. Sistemul functioneaza in felul urmator: se deschide clema Hoffman iar apa incepe sa curga in borcanul de jos, realizand o presiune negativa in borcanul de sus. Vidul creat va exercita o forta de aspiratie asupra continutului intestinal. Dezavantajul acestui aparat: gazele din intestin il umplu foarte repede si borcanul aspirator trebuie mereu umplut cu apa. De aceea s-au construit modele de aparate dupa principiul de functionare al aparatelor de pneumotorax, unde, dupa scurgerea apei dintr-un recipient in altul, se inverseaza pozitia celor doua aparate.

Daca nu  dispunem de nici una din posibilitatile de mai sus, atunci aspiratia se va face cu o seringa tip Guyon, Record sau alt tip de calibru mare, cu care  se va face aspiratia din 10 in 10 minute. Restul materialelor necesare se vor pregati ca si pentru aspiratia gastrica sau tubajul duodenal.

Efectuarea manevrei :

– asistenta informeaza, explica si pregateste pacientul fizic si psihic ca si in cazul aspiratiei gastrice

 -pregateste patul cu lenjerie curata, cu musama, traversa curata, pentru a nu deranja ulterior pacientul(interventia fiind de lunga durata)

– informeaza pacientul asupra duratei care poate fi  1 – 2 zile si mai mult

– introducerea sondei pana in duoden se face la fel ca si la tubajul duodenal( cand diviziunea 75 cm se afla la arcada dentara, oliva sondei a ajuns in duoden ( dupa cca. 1 – 1,5 ore de la patrunderea ei in stomac), pacientul fiind culcat in decubit lateral drept, cu trunchiul mai sus si capul mai jos, si cu o perna cilindrica sub regiunea hepatica; pacientul inghite = 1 – 2 cm sonda la 3 – 5 minute .

 – pentru introducerea mai in profunzime a sondei, asistenta umfla balonasul prin lumenul corespunzator; balonasul va inainta in intestin tragand sonda dupa el,  viteza de inaintare este de 1 cm / minut; inaintarea sondei poate fi facilitata prin modificarea pozitiei pacientului, astfel:

– culcat pe partea dreapta 2 ore

 – culcat in decubit dorsal 2 ore apoi,

– culcat pe partea stanga 2 ore

– asistenta verifica profunzimea sondei, prin citirea cifrelor marcate pe sonda; poate fi pana la 3 m de la arcada dentara;

-cand sonda a ajuns in profunzimea dorita, asistenta dezumfla balonasul,

-apoi ,racordeaza tubul mai gros al sondei la aparatul de aspirat;

– deschide robinetul sondei si incepe aspiratia;

– pe tot timpul aspiratiei, se va pastra o igiena bucala riguroasa(ireprosabila)pentru a preveni infectiile bucale virotice si micotice.

Sonda se va mobiliza de mai multe ori pe zi pentru a preveni escarele intranazale.

DE RETINUT:

– deoarece prin aspiratie se pierd mari cantitati de lichide si saruri minerale, lichidele administrate se vor nota pentru bilantul lichidian

 – aspiratia intestinala trebuie sa fie insotita totdeauna de hidratarea si mineralizarea organismului (administrare parenterala de lichide si electroliti)

– lichidele extrase vor fi masurate si notate exact pentru calcularea bilantului hidric

– extragerea sondei se va face cu sistemul de aspiratie in functiune pentru a indeparta lichidele, gazale acumulate pe parcurs in intestin, duoden, stomac

-indepartarea sondei dureaza 15-20 minute;uneori este nevoie ca extragerea sa se faca mai incet,cate 15-20 cm la fiecare 10 minute.

 – dupa terminarea aspiratiei, hidratarea si mineralizarea pacientului se va face pe calea indicata de medic pana la recuperarea pierderilor

Aspiratia gastrica

Aspiratia gastrica – golirea stomacului de continut prin intermediul unui tub introdus in stomac si mentinerea stomacului gol, prin efectuarea unor manevre de aspiratie.

Indicatii:        

– sindromul de staza gastrica – este o  indicatie majora;uzual,este efectuata in urmatoarele cazuri:

– obstructie intestinala (ocluzie)

– ileus paralitic

– preoperator, in interventii chirurgicale abdominale, gastrice (ulcer gastric perforat, varice esofagiene sau gastrice)

-postoperator(gastrectomie, colecistectomie)

Precizare : In afara de asa-zisa aspiratia activa, continua, intubatia gastrica de evacuare a continutului stomacal are urmatoarele indicatii:

– obstacol digestiv la nivelul stomacului, duodenului sau pilorului

– hemoragie digestiva superioara, cu acumularea unor cantitati mari de sange in stomac

– pareza gastrica in cadrul tubului digestiv, de stres

Echipamentul necesar :

carucior,

-sonda nazogastrica (se folosesc de obicei sonde cu lumen mic, preferandu-se in ultimul timp,sonde de plastic, cu varf bont si cateva orificii laterale = sonde LEVIN cu un singur lumen.

In lipsa unor asfel de sonde, ele pot fi improvizate din truse de perfuzie.

Orice sonda de aspiratie gastrica va trebui sa aiba notate, inainte de a fi introduse, dimensiunile de 50 si 60 cm de la capatul distal).

materiale pentru protectia  pacientului si a patului (servetele, sorturi, tavita renala, musama, aleza)

– recipient pentru proteza dentara (daca este nevoie)

– material necesar pentru curatarea narilor (la nevoie)

– lubrifiant (hidrosolubil)

-seringa de 20 ml

– recipient pentru lichidul de aspiratie

– hartie de turnesol pentru testarea aciditatii

– pensa hemostatica (la nevoie)

-pompa de aspiratie sau seringa de calibru mai mare

Efectuarea manevrei: – Inainte de toate,asistenta:

– explica pacientului scopul tubajului, explica manevra, ii castiga comsintamantul si cooperarea,

– asigura izolarea pacientului,

-asigura pacientului o pozitie cat mai confortabila si relaxanta,il informeaza asupra duratei interventiei

– indeparteaza proteza dentara -daca exista-intr-un recipient etichetat cu nume,

– roaga pacientul sa-si sufle nasul, pe rand ,fiecare nara sau curata narile daca este necesar

– intreaba pacientul daca are defect nazal

– masoara ,cu aproximatie, distanta de la narile pacientului la stomac si noteaza pe tubul nazogastric sau

masoara distanta de la ureche la nas

-introduce sonda in stomac

-verifica daca sonda a ajuns in stomac prin una din urmatoarele metode:

 –  aspira continutul gastric si testeaza aciditatea cu hartie de turnesol

– introduce 20 ml aer in stomac cu ajutorul unei seringi, in timp ce o a doua  asistenta asculta abdomenul cu ajutorul unui stetoscop :un vuiet va fi auzit in cazul plasarii corecte a sondei in stomac.

– securizeaza sonda la nas sau fata ,cu banda adeziva

– aspira continutul gastric printr-o aspiratie continua sau intermitenta,in functie de indicatiile medicului.

Dupa suprimarea aspiratiei gastrice asistenta:

 – se asigura ca ,dupa manevra ,pacientul sta cat mai confortabil

– indeparteaza materialele folosite

– inregistreaza tehnica efectuata

– monitorizeaza pacientul pentru orice efecte post-manevra si le raporteaza medicului

De retinut:

♦Aspiratia continua poate fi efectuata: cu ajutorul unei pompe sau prin introducerea capatului distal al sondei naso-gastrice intr-un recipient asezat mai jos decat stomacul pacientului.

♦Aspiratia intermitenta: cu ajutorul unei pompe sau cu ajutorul unei seringi. Intre aspiratii, capatul sondei se inchide. aspiratia intermitenta este folosita la sondele cu un singur lumen.

♦Daca exista suspiciunea unei astupari a sondei, ea va fi permeabilizata prin introducerea unor mici cantitati de aer sau ser fiziologic (nu se folosesc solutii hipertone)

♦Cantitatea lichidului de staza aspirata din stomac va fi masurata cu exactitate si calculata ca pierdere in cadrul bilantului hidric.

♦Suprimarea aspiratiei gastrice se face dupa o pensare prealabila  de cca. 6 ore a sondei de aspiratie, timp in care nu trebuie sa apara semne de intoleranta gastrica.

♦Comunicarea ,in special cea verbala ,poate fi redusa ,o coala de hartie si un creion, puse la indemana,pot fi de un real ajutor pentru pacient.

Promovarea confortului :

– prevenirea lezarii mucoaselor

– securizarea sondei, la nas sau la fata ,atunci cand aceasta a ajuns in stomac, de asa maniera incat aceasta sa nu preseze mucoasa nazala;restul sondei se fixeaza la pat sau la hainele pacientului

– lubrifierea sondei cu lubrifiant solubil in apa

– pastrarea umeda a mucoaselor ;  se pot oferi pacientului bomboane tari ce trebuie supte si care stimuleaza salivatia

– ingrijirea frecventa a cavitatii bucale si nazale pentru a preveni uscaciunea lor din cauza prezentei sondei

– eliminarea excesului de secretii din jurul narilor si aplicarea de lubrifiant hidrosolubil pentru a preveni consolidarea secretiilor

– modificarea frecventa a pozitiei pentru a preveni presiunea exercitata de sonda asupra mucoasei faringiane

 

Provocarea de varsaturi si Spalatura gastrica

Provocarea de varsaturi este metoda cea mai rapida care poate fi aplicata in orice loc. Inainte de a provoca varsatura,pentru ca aceasta sa fie eficace,este obligatoriu sa administram bolnavului:

♦apa potabila calduta sau

♦alte lichide(lapte,albus de ou batut-de la cel putin 10 oua,sucuri de fructe sau suspensie de carbune medicinal(sau activat o lingura la 250 ml apa);

♦cantitatea de lichid administrata este de maximum 300 ml pentru o portie. O parte mai mare ar putea ca in timpul efortului de varsatura sa deschida pilorul si sa propulseze o cantitate de lichid toxic in intestin.

Observatie. La fiecare pahar de lichid caldut se mai poate adauga o lingura de sare de bucatarie(solutie calduta de clorura de sodiu avand actiune emetizanta prin excitarea receptorilor mucoasei gastrice).

-Dupa administrarea lichidului urmeaza provocarea varsaturii prin iritarea mecanica a fundului gatului,iritarea bazei limbii,a valului palatin si a peretelui posterior al faringelui cu un apasator de limba(lingurita etc.)

-Dupa eliminarea continutului gastric prin varsatura,se repeta manevra pana se ajunge la o cantitate totala de 3-4 l lichid.

Precizare: administrarea de lichide si provocarea de varsaturi este indicata indeosebi la domiciliul bolnavului sau la locul accidentului si in cabinetele medicale unde nu exista conditii pentru spalatura gastrica.

Atentie: Contraindicatiile provocarii de varsaturi:in stari comatoase(pericol imediat de asfixie prin aspiratia continutului gastric);la cardiaci (poate provoca colaps);la varstnici aterosclerotici si hipertensivi (pericol de hemoragie cerebrala);la emfizematosi (pericol de pneumotorax),la gravide(pericol de declansare a travaliului);in convulsii (sau in ingestia de substante convulsivante);in ingestia de derivati de petrol(pericol de pneumonii chimice prin aspiratii).

Spalatura gastrica este o masura terapeutica esentiala,care trebuie aplicata imediat(exceptand bineinteles contraindicatiile)mai ales in primele 4 ore de la ingestia substantei toxice,sau chiar si dupa 10-12 ore.

In caz de intoxicatii cu barbiturice,chiar la 24 ore,deoarece unele tablete sunt insolubile,sau se dizolva foarte lent.In felul acesta(mai ales dupa ciclobarbital),bolnavul se poate afla sub pericolul unui stop respirator,in functie de ritmul de resorbtie a comprimatelor,daca nu se evacueaza stomacul.

-Material necesar:sonde gastrice(tub Faucher sau sonde de dimensiuni mai mici):departator de maxilare;o palnie;o seringa Guyon de 200 cm³;galeata pentru colectarea lichidului;lichid de spalatura.

-Bolnavul-in stare de veghe-asezat pe un scaun va fi imobilizat,pentru a preveni scoaterea tubului(unii bolnavi au o stare de agitatie).Se scot protezele dentare (unde este cazul).

-Inainte de introducerea sondei,se masoara pe sonda distanta de la arcada dentara la varful apendicelui xifoid,distanta care va fi marcata pe sonda cu leucoplast.Sonda va fi unsa cu substanta lubrefianta(ulei de parafina)si se introduce in stomac pana la semnul marcat cu leucoplast.

Atentie! Pentru a se asigura ca sonda a ajuns in stomac(si nu in trahee)introducem capatul liber al acesteia intr-un pahar cu apa.Daca se produce barbotaj in timpul expiratiei,atunci sonda se afla in trahee si o scoatem.

-Odata sonda ajunsa in stomac,se adapteaza la capatul acesteia o seringa Guyon,plina cu apa potabila.Apa se va introduce in stomac si  apoi se va aspira continutul gastric(pentru determinari toxicologice de laborator),

Observatie. Apa potabila poate sa fie bauta si inainte de introducerea sondei,o proba din continutul gastric fiind aspirata tot cu seringa Guyon imediat dupa introducerea sondei(fiind necesara examinarilor toxicologice).

-Se scoate seringa si se adapteaza o palnie,in care se toarna apa potabila calduta (la care se poate adauga si sare 1 lingura la 1 l apa)si o suspensie de carbune medicinal in apa (4-6 linguri la 1 litru apa).

-Cantitatea odata introdusa (300-500 ml de portie),se provoaca varsatura prin miscarea tubului in sus si in jos.Lichidul introdus in stomac poate fi extras prin sifonaj.

-Se repeta administrarea unei noi cantitati de lichid,urmata de extragerea acestuia(prin varsatura sau sifonaj.)pana se ajunge la o cantitate totala de 3-5 litri.

Atentie! Spalatura gastrica este contraindicata la cei care au ingerat substante corosive(pot provoca hemoragii sau perforatii ale esofagului si stomacului).Unii toxicologi admit spalatura gastrica si in intoxicatii cu substante corosive,dar nu mai tarziu de 30 de minute de la ingestie,folosind in acest scop tuburi de calibru redus.

Alte contraindicatii:convulsii,bolile cardiovasculare,aritmiile,sarcina ,boli ale S.N.C,laringospasmul.

Riscul major al spalaturii gastrice la semiconstienti,somnolenti,comatosi este aspirarea bronsica a continutului,cu sindrom Mendelson consecutiv(bronhopneumopatie acuta grava de aspiratie).

La acestia,spalatura gastrica se face dupa intubatia traheala.

Masuri terapeutice nespecifice de prim ajutor si administrarea de antidoturi in intoxicatii acute exogene

Desi este greu de luat masuri specifice pentru fiecare gen de intoxicatie, exista unele manevre care nu trebuiesc omise si altele care trebuiesc evitate.

Cunoasterea caii de patrundere a toxicului in organism are o mare importanta.

In cazul in care toxicul patrunde pe cale respiratorie, scoaterea victimei din mediul toxic trebuie facuta cu mare rapiditate. In cazul stopului cardio-respirator, se va face eliberarea cailor respiratorii, masaj cardiac si respiratie artificiala(atentie la respiratia artificiala”gura la gura”,care ar putea pune in pericol de contaminare pe salvator in cazul intoxicatiilor cu organofosforice,cianuri).

Masurile de urgenta care se instituie apoi de la caz la caz ,la locul accidentului,in timpul transportului,in cabinete medicale si in camerele de garda ale spitalelor sunt:

♦evacuarea continutului gastric:

-provocarea de varsaturi

– spalaturi gastrice

-administrarea de purgative.

♦spalarea tegumentului si a mucoaselor; ♦administrarea de antidot; ♦administrarea de oxigen si calmarea durerilor; ♦mentinerea functiilor vitale; ♦crearea accesului la o vena.

Evacuarea continutului gastric si intestinal

Se face prin:♦ provocarea de varsaturi; ♦spalatura gastrica; ♦administrarea de purgative.

Se recomanda ca inainte de aplicarea acestor masuri sa se administreze peroral antidotul chimic care precipita toxicul.

a) Provocarea de varsaturi este metoda cea mai rapida care poate fi aplicata in orice loc.

b) spalarea gestrica este o metoda terapeutica esentiala,care trebuie aplicata imediat mai ales in primele 4 ore de la ingestia substantei toxice ,sau chiar si dupa 10-12 ore.

c) Administrarea de purgative. Dupa spalatura gastrica sau dupa golirea stomacului prin provocarea varsaturilor,vor fi introdusi peroral sau prin sonda gastrica ♦250 ml solutie de manitol 20% pentru provocarea diareei osmotice, ♦30 g sulfat de sodiu sau magneziu dizolvat in 250 ml apa.In intoxicatiile cu fenoli sulfatul de sodiu va fi inlocuit cu ulei de ricin 30-120 ml.

Spalarea tegumentului si a mucoaselor

♦Imbracamintea imbibata cu toxic va fi imediat indepartata;

♦Pielea trebuie spalata bine cu apa si sapun(inclusiv pielea capului si unghiile)timp de cel putin 15 minute.

Important.Dezbracarea de hainele contaminate si spalarea tegumentului vor fi facute cu manusi de protectie si cu ochelari de protectie;

-nu vor fi folosite antidoturi,pentru ca pot rezulta leziuni mai grave prin reactiile care au loc;

-nu vor fi folosite substante uleioase,grase

♦Spalarea sacului conjunctival:

-spalarea cu apa potabila,in jet,sub presiune mica(cel putin timp de 5-10 minute pentru acizi si 20 minute pentru baze).

Pentru ca spalatura sa fie eficace,trebuie ca pleoapele sa fie indepartate de globul ocular tot timpul cat sacul conjunctival este supus jetului de apa.

Atentie. Nu se folosesc antidoturi chimice,nu se folosesc anestezice pana nu se face examen oftalmologic.

Administrarea de antidot(masuri specifice)

Prin antidot intelegem o substanta capabila sa neutralizeze sau sa inactiveze una sau mai multe substante toxice.

a)Antidoturi care se pot aplica pentru impiedicarea absorbtiei toxicului:administrare perorala

-Carbunele activat

Doza perorala folosita la bolnavii care nu sunt supusi spalaturii gastrice este de: 10-20 g. Se administreaza sub forma de suspensie in apa.

-Antidotul universal cuprinde:oxid de zinc 1 parte,acid tanic 1 parte si carbune activat 2 parti.

-Oxidul de magneziu(magnezia usta).Cel mai bun pentru neutralizarea acizilor corosivi:40 g magnezia usta in 1 000 ml apa potabila.

-Solutie de acizi slabi pentru neutralizarea bazelor:

-sucuri de fructe(citronada preparata din lamaie)

-acid acetic 1%-in doza de 200-300 ml.

Bicarbonatul de sodiu,antidot pentru sulfatul feros: solutie de 5% in apa.

Atentie! Bicarbonatul de sodiu este contraindicat ca antidot pentru acizi tari.

-Sarurile solubile de calciu se folosesc in intoxicatia cu acid oxalic.Se administreaza peroral solutie de clorura de calciu sau gluconat de calciu 10-20% reprezentand continutul a 20-30 de fiole.

-Sulfatul de sodiu si de magneziu se folosesc in intoxicatia cu saruri solubile de bariu:30 g dizolvate in 300 ml apa.

-Clorura de sodiu,antidot in intoxicatia cu bromuri.Se administreaza dupa golirea stomacului prin spalatura gastrica: 1 g clorura de sodiu dizolvat in apa,administrat la fiecare ora pana la disparitia fenomenelor de intoxicatie.

-Alcoolul etilic,antidotul alcoolului melitic.Dupa ce stomacul a fost golit,se administreaza 0,75 ml pe kilocorp din solutia de 50% la fiecare 6 ore,timp de cateva zile.

-Laptele precipita sarurile de metale grele si unii alcaloizi.

Dupa administrarea fiecarei doze de 250-300 ml lapte,trebuie sa se provoace varsatura,pentru a se indeparta toxicul din stomac.

Atentie! Laptele este contraindicat in intoxicatiile cu substante liposolubile(solventi organici,petrol,benzina,unii compusi organoclorurati,fosfor etc.)

-Albusul de ou precipita sarurile de metale grele si unii alcaloizi.Doza de albus este de cel putin 10 oua.

-Amidonul,antidotul iodului:80 g la 1000 ml apa ca lichid de spalatura gastrica.

-Solutia de sapun,antidot al detergentilor cationici cateva grame de sapun in 200 ml apa,dupa care se provoaca varsatura.

b) Administrare parenterala

-Dimercaptopropranolol (BAL),antidot pentru arsenic si compusii acestuia,pentru mercur si alte metale grele: solutii 10% injectate i.m.(doza 3-4 mg/kilocorp);se repeta la 6 ore timp de 2 zile si, la nevoie,la fiecare 12 ore timp de 8 zile.

-E.D.T.A.(calciu-disodiu-edetat,edetamin),antidot pentru plumb,fier,cupru si alte metale grele.Se administreaza in perfuzie de glucoza 5% i.v. in doza de 30-50 mg/kilocorp in cure de 4-5 zile(1 fiola =10ml.sol.10%).

Doza totala pe 24 de ore este de 2-3 g(2-3 fiole).Se alterneaza cu perioade de pauza de 3-4 zile.

-Kelocyanor,antidot al acidului cianhidric si al derivatilor acestuia.Se gasesc in fiole de 20 ml=300 mg.

-Cuprenil(penicilamina)se foloseste in intoxicatii cu:plumb,cupru,mercur.Doza 1-2 g/zi(1 capsula=150 mg; un comprimat=250 mg).

-Toxogonin(pirangyt,obidoxima),antidot specific al derivatilor organo-fosforici(fiole 1 ml=250 mg). Se administreaza i.v. in doza de 250 mg (una fiola).Doza se poate repeta fara sa se depaseasca insa 1,25-1,50 g (6 fiole)in 24 de ore.

-Atropina este antidotul compusilor organo-fosforici si al medicamentelor parasimpaticomimetice i.v. si apoi din 15 in 15 minute cate 1-5 mg(1-5 fiole).In functie de intensitatea tulburarilor si de aparitia fenomenelor atropinice(uscaciunea gurii,midriaza,cresterea frecventei ventriculare)se poate ajunge pana la 70 de fiole in 24 de ore.

-Nalorfina,antidotul morfinei(1 fiola=1ml=5 mg).Se administreaza i.v. in doza de 5-10 mg(1-2 fiole)la interval de 10-15 minute-eventual la 2-3 ore pana la doza totala de 40 mg(8 fiole)in 24 de ore.

-Sulfatul de protamina,antidotul Heparinei.

-Vitamina K(fitomenadion)

In intoxicatia sau supradozajul de anticoagulante perorale se administreaza i.v. lent 50-100 mg(5-10 fiole)in 24 de ore.

-Vitamina C(acidul ascorbic),antidot al substantelor methemoglobinizante in doze de 1-3 g/zi injectate i.v.

-Albastrul de metilen este antidotul substantelor methemoglobinizante:se foloseste solutia administrata i.v. Se incepe cu 1 mg/kilocorp injectata i.v. lent(7 ml din solutie 1%).Se poate repeta in caz de nevoie dupa o doza de 2 mg/kilocorp.

Se poate ajunge la doza totala de 70 mg/kilocorp(50 ml din sol.1%).

-Nitritul de sodiu,hiposulfitul de sodiu se folosesc in intoxicatii cu acid cianhidric si cianuri

-Piridoxina(vit B6)antidotul azoniazidei.Doza initiala este de 500 mg(2 fiole a 250 mg).

-Serul fiziologic(solutie cloruro-sodica izotona 9‰)este antidot pentru bromura de sodiu si alte bromuri,in doza de 1000 ml la fiecare 4 ore pana la doza totala de 4 1/24 ore.

Administrarea oxigenului si calmarea durerilor

a) Oxigenul se administreaza in toate cazurile de intoxicatii acute insotite de semne de insuficienta respiratorie acuta atat la locul accidentului sau la domiciliu,cat si in timpul transportului catre o unitate sanitara.

Se administreaza(cel mai frecvent)prin sonda nazofaringiana,cu un debit de 6-8 l/minut sau mai mult.Oxigenul este antidotul intoxicatiei cu oxid de carbon,cand trebuie sa se administreze in concentratii mari(100%)si sub presiune crescuta de 2-3 atmosfere (in barocamera).

b) Calmarea durerilor se face in cazuri de agresiune chimica a tractului respirator si digestiv si cand durerile sunt foarte mari.

Se foloseste mialgin 1 fiola(100 mg)i.m. sau fortral 1 fiola(30 mg)i.m.

In cazuri de deprimare nervoasa nu se folosesc analgeticele de tip central,ci se administreaza algocalmin 1-2 fiole i.v. sau piafen 1-2 fiole i.m.

Mentinerea functiilor vitale

a) In cazurile de insuficienta respiratorie acuta se asigura respiratia artificiala la locul accidentului in timpul transportului,la camera de garda.

Intoxicatul este culcat obligatoriu in decubit lateral,avand caile aeriene libere.Atentie in cazul in care varsa,la posibilitatea aspirarii varsaturii in caile aeriene superioare.

b) In caz de oprire a circulatiei vor fi aplicate masurile de resuscitare cardiorespiratorie.

Atentie! Nu se va administra intracardiac adrenalina sau izoproterenol in intoxicatii cu compusi organo-clorati,tetraclorura de carbon,derivati de petrol etc.

Crearea accesului la o vena

Inca de la domiciliu sau locul accidentului,cand se prevede o prabusire a tensiunii arteriale,crearea accesului la o vena este obligatorie.

Se face printr-o punctie venoasa si montarea unei perfuzii cu glucoza 5% sau cu ser  fiziologic.Inainte de instalarea perfuziei se recolteaza sange pentru determinarea grupei sanguine.Sangele se trimite la spital odata cu bolnavul.

Crearea accesului la o vena permite instituirea de urgenta a terapiei parenterale,indeosebi in starile comatoase care evolueaza cu soc.

Intoxicatiile acute exogene

Patrunderea  in organismul uman,voluntara sau involuntara, pe cale respiratorie, digestiva, sau cutanata, a unor substante toxice ( gazoase, lichide sau solide ), care determina tulburari grave,uneori letale,poarta numele de intoxicatie acuta.

Prin substanta toxica se intelege orice fel de substanta care,introdusa in organism,provoaca tulburari functionale sau leziuni organice.

In functie de modul si locul de producere, intoxicatiile pot fi:♦voluntare; ♦accidentale(involuntare); ♦profesionale ( necunoastera sau nerespectarea normelor de protectie a muncii); ♦criminale ( in scop de omucidere ).

Criterii de apreciere a periculozitatii

In vederea instituirii celor mai potrivite masuri terapeutice de prim ajutor,este necesar ca,in lipsa medicului,cadrul mediu aflat la locul unde este intoxicatul,sa faca rapid investigatii pentru:

♦Aprecierea starii intoxicatului:

-constienta,coma,moarte clinica etc=criterii clinice de apreciere

♦Identificarea substantei : informatii obtinute de la victima,daca este constienta,date obtinute de la cei din jur sau apartinatori,corp delict(comprimate,fiole,alimente,varsaturi,urina sau fecale etc.,care trebuie pastrate si trimise la laborator).

♦Stabilirea cantitatii de substanta toxica patrunsa in organism.

♦Calea de patrundere a toxicului.

♦Timpul scurs de la agresiune pina la acordarea primului ajutor.

Criterii clinice de apreciere a gradului unei intoxicatii:

♦Simptome nervoase si tulburari neuro-musculare

-depresiune psihica, somnolenta, coma,  barbiturice, alte hipnotice, alcool, insecticide, atropina, oxid de carbon, detergenti cationici etc.,

-delir, halucinatii: alcool, D.D.T., aspirina, ciperci etc.,

-cefalee: nitroglicerina, nitrati, nutriti, CO, benzina,cianuri,atropina, digitala, efedrina, morfina,sulfamide, alcool metilic etc.,

-pareze , paralizii musculare: cianura, mercur, insecticide, venin de sarpe.

-contractii, convulsii: atropina, stricnina,benzen cianuri, CO, organofosforice,detergenti,ampicilina (la copii),hidrazide, insulina, organoclorurate.

♦Tulburari respiratorii:

-dispnee: organofosforice,cianuri, ciuperci, atropina, stricnina, intepaturi de insecte.

-bradipnee: CO, morfina, alcool etilic, barbiturice.

-polipnee: CO2,CO(E.P.A.).

♦Tulburari in functionarea aparatului cardiovascular:

-palpitatii: nitriti, nitrati, simpaticomimetice, nitroglicerina,benzen.

-tahicardie: adrenalina,antipirina, atropina, cofeina,benzen,alcool etilic, baze caustice, antihistaminice etc.,

-bradicardie: digitala,  ciuperci (Amanita muscaria).

♦ La tegument:

-cianoza: methemoglobinemii prin nitrati , barbiturice, meprobamat, tranchilizante.

-coloratie rosie: CO, cianuri.

-tegument uscat: atropina, antidepresiv(teperin).

-tegument umed: barbiturice, morfina, insulina, piramidon etc.

♦Tulburari abdominale:

-dureri abdominale( varsaturi si deseori diaree )in majoritatea intoxicatiilor: acizi corozivi, alcaline, metale etc.

De notat :intoxicatiile in care de regula nu se intalnesc tulburari dispeptice: barbiturice, nitriti, bioxid de carbon etc.

♦Tulburari ale ochilor:

-vedere neclara, tulbure: atropina, insecticide, alcool metilic etc.,

-vedere dubla: alcool, barbiturice, nicotina, insecticide etc.,

-pupile dilatate: atropina, barbiturice, eter, nitriti, alcool metilic ,benzen, ciuperci.

-pupile contractate:organofosforice,opiacee,ezerina,alcool etilic,rauwolfia,

-pierderea acuitatii vizuale: chinina, alcool metilic.

♦Tulburari auditive

-zgomote,vajaituri: chinina, cofeina, CO etc.,

-diminuarea acuitatii auditive: streptomicina, chinina, aspirina, nitriti etc.,

♦Tulburari in cavitatea bucala:

-uscaciunea gurii: atropina, morfina, eter, metale grele, digitala.

-salivatie abundenta: acizi corozivi, amoniac,baze caustice,ciuperci,cupru,insecticide,plumb,mercur etc.,

-ulceratii: acizi.

-halena: alcool, benzina, eter.

♦Semne generale:

-febra: acid boric, sulfamide, tiroxina etc.,

-hipotermie: CO, aspirina, piramidon, barbiturice,eter,morfina, nitriti, alcool etilic, venin de vipera, Amanita phalloides,Amanita muscaria

Nota: Examenul clinic se face cu maximum de  urgenta,concomitent cu masurile de prim ajutor.De asemenea se va asigura maximum de protectie pentru cel ce patrunde in mediul toxic. Salvatorul trebuie sa stie ca acolo unde este vorba de accident in mediu viciat sa fie protejat(inclusiv masca contra gazelor).

Tot in cadrul criteriilor de apreciere a gravitatii este necesar ca la examenul clinic sa se observe daca sunt prezente leziuni,echimoze, ulceratii ale tegumentului,leziuni craniene sau alte leziuni pe corpul acoperit.

Foarte important de retinut:

-in cazul intoxicatiilor la care substanta toxica nu este identificata, toate produsele suspecte trebuie aduse la spital(cabinetul medical) odata cu pacientul: lichidul de varsatura sau spalatura gastrica sa fie colectat(punga plastic) pentru eventualele determinari toxicologice.

 

Intoxicatiile acute cu barbiturice

Medicamentele din grupa barbituricelor(fenobarbitalul,dormitalul,ciclobarbitalul etc.)sunt larg folosite si determina una din cele mai frecvente intoxicatii.

Survin prin ingestia accidentala la copil si voluntara la adulti.Absorbtia barbituricelor se face in intestin(jejun),este lenta dupa mese,rapida pe namancate si foarte rapida in asociere cu alcoolul.

Doza toxica letala este de aproximativ 5 g pentru barbituricele cu durata lunga de actiune(8-12 ore fenobarbitalul) si  de 3 g sau chiar 1 g pentru cele cu durata scurta de actiune (ciclobarbitalul).

Simptomatologie

Simptomatologia depinde de doza ingerata:

♦Ingerate in doze moderate provoaca:

-slabiciune musculara,

-dificultate in vorbire,somnolenta,

-uneori stare de agitatie.

♦Ingerate in doze mari provoaca :

-pierderea cunostintei,

-bradipnee cu respiratie superficiala,

-cianoza ,hipotensiune arteriala,hipotermie.

In formele grave coma este profunda si se insoteste de:

-insuficienta respiratorie si sirculatorie acuta,

-incarcare bronsica,

-pupile micsorate (mioza are un prognostic grav).

♦Moartea survine prin insuficienta respiratorie si circulatorie.

Masuri de urgenta

Nu exista antidot specific

La bolnavii cu cunostinta pastrata sau in stare de somnolenta si cu reflexe de varsaturi pastrate:

-provocare de varsaturi(prin mijloacele amintite);

-spalatura gastrica cu suspensie de carbune activat si putina sare ,permanganat de potasiu 1:5 000; sau numai apa simpla;

-administrare de purgativ salin(sulfat de sodiu 30 g in 200 ml apa)peroral sau pe sonda gastrica;

-transportul de urgenta la spital sub supraveghere medicala(puls,tensiune arteriala,respiratie,temperatura corpului,culoarea pielii,dimensiunea pupilei etc.)

♦Bolnav in coma:pregatirea transportului rapid spre spital,asigurand eliberarea cailor aeriene superioare(curatirea gurii,aspiratia buco-faringiana),eventual introducerea unor pipe orofaringiene.

Pentru reducerea bronhospasmului si hipersecretiei medicul recomanda atropina in injectii i.v. 0,5-1 mg(asistenta medicala va avea pregatita trusa).

Important:

♦Atunci cand in ambulator exista posibilitati(la recomandarea medicului)se poate institui:

-o perfuzie cu dextran,marisang-pentru combaterea hipotensiunii,

-o diureza fortata(osmotica)prin perfuzii cu glucoza 20% sau manitol 10%.

Atentie! Nu se forteaza diureza daca in primele 20-30 de minute rinichiul nu raspunde pozitiv.

-perfuzie alcalina cu bicarbonat de sodiu 8,4% T.H.A.M. administrata lent si fractionat

-hidratare cu glucoza 5% si ser Ringer.

♦Sondajul vezical este esential pentru urmarirea diurezei.

-in spital

Bolnavilor in coma profunda li se face:

-intubatie traheala,spalatura gastrica cu seringa si,concomitent,un purgativ salin sau manitol pentru diaree osmotica,

-la nevoie

-traheostomie si respiratie artificiala daca survine stopul respirator sau insuficienta respiratorie acuta,

-oxigenoterapie(6-8 l/minut),

-se continua tratamentul specific,iar in cazurile foarte grave se recurge la hemodializa.

De retinut. Nu se face spalatura gastrica la comatosi  fara o intubatie traheala.Nu se incalzeste bolnavul cu sticle cu apa fierbinte,pentru combaterea hipotermiei(favorizeaza arsurile cutanate).Nu se administreaza excitante ale sistemului nervos central(care pot agrava fenomenele prin cresterea nevoilor de oxigen).

Intoxicatii cu cianuri si acid cianhidric

Dintre sarurile acidului cianhidric cele mai toxice sunt cianura de sodiu si cianura de potasiu.Substantele se folosesc in agricultura si in industrie.Intoxicatia poate fi voluntara(cianura K),dar adesea accidentala(acid cianhidric,samburi de piersici,migdale amare,samburi de visine)la copilul mic.

Manifestari clinice

a) Forma supraacuta,fulgeratoare prin inhalare(vapori de acid cianhidric)

-intoxicatul se prabuseste (in cateva secunde),

-cianoza generalizata,dispnee asfixica,

-pierderea starii de constiinta,midriaza,

-convulsii,edem pulmonar acut,

-stop cardiorespirator.

Medicul are la dispozitie doar cateva minute).

b) Forma acuta prin inhalare(concentratii mai mici de acid cianhidric)si ingestie(cianura de potasiu):

-vertij,cefalee,anxietate,

-constrictie toracica,

-halena si  varsaturile cu miros de migdale amare,

-dispnee,spasm laringian,

-convulsii epileptiforme sau tetaniforme,

-coma,midriaza,bradicardie,prabusirea tensiunii arteriale(colaps).

In maximum 10-15 minute survine decesul (daca nu se intervine).

c) Forma subacuta prin ingestia sarurilor(cianura de potasiu sau sodiu)in doze mici.Evolueaza cu aceleasi semne,mai fruste(sterse)timp mai indelungat:dispnee,varsaturi cu miros de migdale amare.Coma si cianoza se instaleaza lent,la fel si prabusirea functiilor vitale.

Masuri de urgenta– Imediat antidot:

Nitrit de amil-prin inhalatia(daca victima respira)din 30 in 30 de secunde de 4-5 ori (sau o fiola la 5 minute),urmarind tensiunea arteriala,care nu trebuie sa scada sub 60 mmHg.

Nitritul de sodiu solutie 3% ml,injectare foarte lenta,intravenoasa(in ritm de 2,5-5 ml/minut)

Tiosulfatul de sodiu 25%,injectat i.v.(2,5-5 ml/minut)pana la cantitatea de 50 ml.

Kelocyanor se gaseste in fiole de 20 ml.Se injecteaza i.v. foarte rapid o fiola de 20 ml,apoi pe acelasi ac,50 ml-100 ml glucoza 20%,in care sunt incluse 1-2 fiole vitamina B1 (1 fiola=100 mg);vitamina B6-250 mg(1 fiola a 5 ml),vitamina C 1000 mg(1 fiola=500 mg).

La nevoie se repeta injectia intravenoasa de Kelocyanor cu inca 1 fiola de 20 ml dupa 5 minute(eventual si a 3-a fiola).

-In intoxicatia prin ingestie se face si o provocare de varsaturi sau spalatura gastrica.

♦Provocare de varsaturi: se administreaza permanganat de potasiu 1:5 000 sau apa oxigenata 3%,dupa care se provoaca varsaturi.Se dau purgative saline pe cale orala sau pe sonda gastrica.

♦Spalatura gastrica cu: solutie 5% tiosulfat de sodiu,din care se lasa 200 ml in stomac la terminarea spalaturii.

♦Aplicarea masurilor privind reanimarea,socul,convulsiile.

Important: Administrarea de antidoturi este cea mai importanta si mai urgenta tehnica.Masurile de reanimare nu sunt eficace in formele grave(supraacute,acute),deoarece oxigenul nu are cum sa fie utilizat de tesuturi si organe.Poate fi utila oxigenoterapia hiperbara.Sansa intoxicatului depinde deci de prezenta antidotului si a medicului cu experienta la locul accidentului.

Toti intoxicatii cu cianuri si acid cianhidric salvati la locul accidentului vor fi rapid transportati spre spital sub controlul functiilor vitale.

Intoxicatiile cu benzina

Intoxicatia poate sa survina prin inhalarea de aer saturat cu vapori de benzina in incaperi inchise sau prin ingestie.

Manifestari clinice

♦Intoxicatia prin inhalare,simptomele sunt asemanatoare cu cele din intoxicatia cu alcool etilic:”betie benzinica”;

-greturi ,varsaturi,

-senzatie de arsura in torace,

-cefalee,ametel;i,pierderea cunostintei,

-respiratii rare,superficiale,

-coma,convulsii si moarte(daca bolnavul (daca bolnavul nu este scos la timp din mediul toxic).

♦In intoxicatia prin ingerare(peste 1 ml/kilocorp)provoaca:

a) iritatia mucoasei tubului digestiv:varsaturi si diaree,

b) deprimarea sistemului nervos central:somnolenta,stupoare si coma;

c) alte manifestari:tahipnee,tahicardie,cianoza.

De retinut: aspiratia in caile aeriena inferioare a benzinei(aprozimativ 1 ml)provoaca pneumonia chimica,ce se infecteaza secundar.

Atat in intoxicatii prin inhalare,cat si in cea prin ingestie,se pot instala:edem pulmonar cu sputa hemoragica,febra si tuse.

Masuri de urgenta

♦In intoxicatia prin inhalare:

-scoaterea bolnavului din mediul toxic,

-respiratie artificiala(la nevoie),-oxigen-prin sonda nazofaringiana.

In intoxicatie prin ingestie:

-imediat:se administreaza 200 ml ulei de parafina(sau alt ulei vegetal)apoi:

-spalatura gastrica,

-purgativ salin(sulfat de magneziu 30 g sau sulfat de Na 20 g).

In ambele tipuri de intoxicatii:

-tratament simptomatic si de sustinere,

-antibioterapie pentru prevenirea pneumopatiei bacteriene,

-penicilina G 4.000.000 U.I./zi asociata cu biseptol 4 tablete/zi,

-oxacilina 4 g/zi asociata cu kanamicina 1g/zi,cateva zile,

-secretolitice:bromhexin 6 drajeuri/zi,brofimen,trecid,

-expectorante,

-corticoterapie(10 mg prednison de 4 ori pe zi-timp de 4-5 zile)pentru reducerea fenomenelor inflamatorii.

Intoxicatiile cu alcool metilic(metanol)

Ingerarea de alcool metilic(metanol)poate da o intoxicatie grava,deseori mortala.Intoxicatie accidentala(folosirea la bautura)sau profesionala,deseori colectiva(industria lacurilor,solvent etc.)

Tablou clinic

Apar tulburari:

♦digestive grave:greturi,varsaturi,dureri abdominale severe,

♦nervoase:cefalee,stare de slabiciune,vertij,stare de agitatie,convulsii,coma,

♦oculo-vizuale:mitriaza,cecitate(orbire temporara sau permanenta),

♦respiratorii:dispnee,insuficienta respiratorie acuta,cianoza,

♦cardiovasculare:tahicardie,hipotensiune arteriala,soc,

♦renala:oligoanurie,

♦metabolice:acidoza.

Masuri de urgenta

-Provocarea de varsaturi.

-Spalatura gestrica cu apa potabila sau cu solutie 4% bicarbonat de sodiu.

-Alcool etilic solutie 50%-in doza de 0,75 ml/kilocorp.(Administrarea se face dupa ce stomacul a fost golit.) Daca deglutitia nu este posibila,alcoolul etilic se introduce pe sonda gastrica sau nazogastrica.

-Bicarbonatul de sodiu peroral in doza de 5-10 g la fiecare ora.

Aceste masuri se pot aplica la dispensar,dupa ce intoxicatul se transporta la spital,

Atentie! In cazuri grave (coma),in afara masurilor de reanimare,de mentinere a functiilor vitale,exista o masura urgenta pe care medicul o poate recomanda si care se poate aplica la dispensar sau in alte etape intermediare spre spital(in autosanitara).Astfel,la recomandarea medicului,asistenta medicala va instala o perfuzie cu glucoza 5%(250 ml),la care se adauga 15-20 ml alcool etilic pur(alcool alb de farmacie)

-in spital: Se vor face:

-administrarea antidotului(alcool etilic)sol.5% 2-3 l in 12-18 ore in perfuzie cu glucoza,timp de 1-2 zile.Se determina rezerva alcalina,pH sanguin de mai multe ori pe zi,pentru a se putea lua masuri de combatere a acidozei prin administrarea de solutie de bicarbonat de sodiu 1,4 % in perfuzie,

-diureza osmotica,

-diazepam in caz de convulsii si delir,

-tratamentul socului,al insuficientei circulatorii,respiratorii,al dezechilibrelor electrolitice(in functie de ionograma).

-hemodializa in cazuri de intoxicatii grave,

-asistenta oftalmologica de specialitate