Traumatismele toracice

Traumatismele toracice se impart in :

a) inchise:

-contuziile peretelui toracic(cu sau fara leziuni viscerale toracice);

-fracturi si luxatii ale scheletului toracic;

b) plagi:

-plagi ale peretelui toracic :(nepenetrante);

-plagi penetrante(cu sau fara leziuni viscerale);

-plagi ale organelor mediastinale (trahee,bronhii,esofag,inima,vase,plaman,pleura)

Prima problema in fata unui traumatism toracic este descoperirea si rezolvarea temporara a celor catorva leziuni cu risc vital imediat(care pot fi mortale in cateva minute):

♦obstructia respiratorie,

♦instabilitatea toracica severa(fracturarea mai multor coaste,volete costale mobile);

♦pneumotoraxul deschis cu traumatopnee(cavitatea pleurala este deschisa si permite intrarea si iesirea aerului);

♦pneumotoraxul compresiv(cu supapa);

♦hemotoraxul masiv;

♦tamponada cardiaca;

♦plagile cardiace.

Aceste leziuni cu risc vital imediat se manifesta prin insuficienta respiratorie (raniti asfixici,cianozati,cu respiratie rapida si superficiala si cu sete de aer),insuficienta circulatorie (raniti hemoragici,palizi,cu puls mic,frecvent greu apreciabil si cu tensiune arteriala prabusita)sau asocierea acestora

Examinarea traumatizatului:

-accidentatul este culcat la orizontala,

-i se dezgoleste toracele,

-examinatorul se apleaca asupra accidentatului,

-ii priveste culoarea pielii,fetei ,a mucoaselor(buze) si miscarile pe care le face toracele,

-ii asculta jetul expirator(aplecand urechea in dreptul gurii accidentatului),

-in acelasi timp ii cerceteaza pulsul la incheietura mainii(artera radiala)

In acest fel pot fi apreciate leziunile cu risc vital si manifestarile de insuficienta respiratorie si insuficienta circulatorie .Insuficienta respiratorie predomina in primele 4 tipuri de leziuni severe .Obisnuit ,reanimarea respiratorie primeaza asupra reanimarii circulatorii.

Insuficienta respiratorie prin obstructia cailor respiratorii

Obstructia cailor respiratorii se manifesta prin:

-miscarea ampla a toracelui cu jet de aer ineficient,

-se aude un horcait,un zgomot strident caracteristic,

-tegument vinetiu(cianotic).

Ostructia cailor aeriene poate sa survina prin:

-inundari ale cailor aeriene cu sange(rupturi traheale sau pulmonare sau alte focare hemoragice),

-inundari cu secretii (deoarece orice traumatism provoaca o hipersecretie de mucus bronsic si alveolar ,care impiedica schimburile gazoase prin obstructia bronsica),

-obstructia cailor respiratorii prin corpi straini aspirati in timpul accidentului;

-sindromul de obstructie a caii aeriene poate fi determinat de la distanta de o coma prin traumatism cranio-cerebral

Prim ajutor

La bolnavii inconstienti:

-Controlul digital al cavitatii bucale si indepartarea obstacolelor.

-Aspirarea secretiilor din fundul faringelui si,cand este posibil si al bronhiilor(cu ajutorul unei sonde introdusa pana in trahee,urmata de instalarea unei pipe Guedel)

-Intubatia traheala (la comatosi la care persista incarcarea bronsica)si se continua aspiratia secretiilor(daca exista dotare si competenta)

La bolnavii constienti:

♦pozitie semisezanda(asigura o mai buna ventilatie pulmonara);

♦se invita bolnavul sa elimine secretiile bronsice prin tuse(dupa suprimarea durerii),

In timpul transportului se asigura administrarea de oxigen si alte ingrijiri concomitente ,in functie de starea bolnavului.

Insuficienta respiratorie prin instabilitatea toracica 

Instabilitatea toracica severa survene prin:

        – fracturarea unui numar mare de coaste,

        – volete costale (fracturarea mai multor coaste deodata, coastele fiind fracturate in doua sau mai multe puncte, distantate intre ele = volet) sau fracturi de coaste si articulatii condrocostale. Voletul se desolidarizeaza pe peretele toracic, infundandu-se prin inspiratie si exteriorizandu-se expiratie si provoaca ceea ce se numeste  „respiratie paradoxala

   In functie de gradul de respiratie paradoxala apar cianoza si tahipneea, la care se adauga si durerea ca factor socogen.

  Prim ajutor

♦Victima este examinata si asezata in pozitie semisezanda.

♦Suprimarea durerii:

– prin calmante generale

– parenteral (algocalmin). Se va evita mialginul care este depresor al centrului respirator.Se poate administra numai dupa stabilirea cauzei insuficientei respiratorii,

 – prin infiltratii cu novocaina 1% sau xilina 0,5-1% a nervilor intercostali (folosind pentru fiecare spatiu intercostal 5-10 ml novocaina sau xilina 0,5%); este strict interzisa administrarea de opiacee, deoarece deprima centrul respirator (indeosebi la cei  inconstienti, la care respiratia este automata).

♦Imobilizarea fracturilor si voletului:

 – se incearca prin culcarea victimei pe partea lezata

 -sau fixarea voletului fie prin compresiune  manuala, fie cu fesi rulate (manunchi de comprese, vata, tifon) aplicate pe volet. Totul se fixeaza apoi cu benzi adezive (romplast), care sa prinda numai hemitoracele corespunzator

Observatii: imobilizarea fracturilor costale prin bandaje toracice circulare este contrainducata, pentru ca reduce capacitatea de expansiune a hemitoracelui sanatos, ceea ce duce repede  la insuficienta respiratorie acuta, prin reducera campului de hemostaza. Daca bandajearea este prea stransa ,poate indrepta varful ascutit al coastei fracturate catre pleura, pe care o poate leza;

   -in timpul transportului se administreaza bolnavului oxigen si se combat fenomenele patologice asociate (soc, varsaturi, scaderea TA, etc.).

Insuficienta respiratorie prin pneumotorax deschis

   Pneumotraxul deschis cu traumatopee survine prin:

        – plagi penetrante pleuropulmonare cu torace deschis, in care cavitatea pleurala comunica larg si permanent cu exteriorul. Aerul iese si intra la fiecare miscare respiratorie,cu un suierat caracteristic. Sangele de la nivelul ranii toracice este aerat si spumos (uneori exista si emfizem subcutanat in jurul plagii).

    -respiratia este ineficienta (determinand colabare pumonara (datorita presiunii atmosferice pozitive).

    Prim ajutor

Tulburarile generate de traumatopee sunt atat de grave, incat “se considera ca inchiderea toracelui deschis este  act de urgenta tot atat de imperios ca si oprirea unei hemoragii dintr-un vas magistral” (Indreptar de urgente traumatologice – Suteu si Troianescu). Acoperirea ranii prin orice mijloace este un gest de maxima urgenta. Peste plaga se aseaza comprese sterile (sau cateva straturi de tifon, peste care se pune vata sau chiar bucati de panza curata, impaturita), care trebuie cusute la pielea din jur, pentru a nu fi aspirate in interiorul toracelui ( dupa o toaleta prealabila si anestezie perilezionala a tegumentului.

   ♦Pentru comprese se poate aplica:

 – un strat impermeabil ( panza cauciucata, naylon), care se fixeaza cu benzi de romplast,

 – sau se aplica bratul si antebratul peste pansament si apoi se fixeaza in aceasta pozitie cu ajutorul bandajului.

   Atentie ! Astuparea bresei sa se faca semiocluziv, ca sa permita pana la un punct iesirea aerului daca presiunea din pleura creste.

   ♦Accidentatul se trimite la spital fara nici o intarziere ;

-pozitia pe timpul transportului , semisezanda sau sezanda .Astfel se  usureaza activitatea toracelui sanatos. -la spital plaga toracica va fi suturata ermetic.

Insuficienta respiratorie prin pneumotoraxul compresiv (cu supapa).

   Pneumotoraxul simplu (o cantitate mica de aer in pleura) este in general bine tolerat, fara urmari importante.Pneumotoraxalul compresiv (sufocant) este consecinta plagilor pleuropulmonare cu supapa, in care aerul patrunde in cavitatea pleurala, dar nu mai poate iesi -aerul poate preveni din afara, patrunde in pleura prin peretele toracic sau poate proveni dintr-o leziune pleuropulmonara sau a conductelor aeriene, din rupturi de trahee, bronhii. Se intalneste in cazuri de plagi pleupulmonare cu torace inchis si plaga toracopleurala cu pleura pulmonara intacta.

   Consecinte:

   – comprimarea plamanului si suplimarea functiei de hematoza (schimbul de gaze c= eliminarea CO2 si fixarea O2),

     – comprimarea vaselor mari si deplasarea inimii,

     – ranitii sunt asfixici, cianozati, cu respiratie rapida si superficiala, tuse chinuitoare

     – devierea traheei, distensia jugularelor, emfizem subcutanat care nu depaseste hemitoracele de aceeasi parte (aerul patrunde dinauntru dinspre bronhii si plamani sub piele si da senzatia palpatorie de crepitatie),

     – cand exista rupturi ale pleurei mediastinale, apare emfizemul mediastinal. In acest caz se comprima vasele gatului, apar cianoza extremitatii cefalice,dispnee, colaps cardiac, chiar moartea.

   In formele grave, pneumotoraxul si pneumomediastinul compresiv produc emfizem subcutanat gigant; aerul patrunde si sub pielea gatului, a fetei ,cu stare de asfixie impresionanta (sindromul gazos din cadrul manifestarilor de ruptura a marilor cai aeriene endotoracice-bronhii, trahee).

Prim ajutor

♦Cel mai simplu gest pe care il poate face medicul este introducerea unui ac in pleura, care permite scaderea presiunii intrapleurale si reduce deplasarea mediastinala.

♦In cazul in care dupa evacuarea aerului din cavitatea pleurala (prin punctie pleurala) presiunea intrapleurala continua sa fie crescuta si ameninta accidentatul cu asfixia, se recomanda coniotomie (consta din deschiderea conductului aerian la nivelul membranei cricotiroidiene ).Interventia se face sub anestezie locala sau traheostomie.

Insuficienta circulatorie si respiratorie prin hemotoraxul masiv

Insuficienta circulatorie domina tabloul clinic in hemotoraxul masiv si in tamponada cardiaca. Hemotoraxul masiv (prezenta de sange in cavitatea pleurala) survine prin rupere de vase sanguine din: plamani, pleura, vasele mamare interne, vasele intercostale. Se traduce clinic prin insuficienta circulatorie acuta (tensiune arteriala scazuta, puls frecvent, stare lipotimica).La aceasta se adauga fenomene de insuficienta respiratorie acuta datorate atat scaderii mesei circulante, cat si faptului ca sangele din cavitatea pleurala comprima plamanul. Hemotoraxul poate comprima inima, vasele mari, poate duce la o deviere a organelor mediastinului  cu consecinte vitale. Hemitoracele este bombat asimetric,la percutie se gaseste matitate,la auscultatie nu se aud zgomote respiratorii normale.

 Prim ajutor

♦Punctia cavitatii pleurale cu drenarea sangelui (in conditii de asepsie).

♦Perfuzii cu sange sau substituienti plasmatici macromoleculari pentru echilibrarea bolnavului si inlocuirea sangelui pierdut.

♦Daca sangerarea nu are tendinta sa se opreasca (lezarea unui vas mare), se practica interventia chirurgicala (toracotomie si legarea vasului).

♦Pe timpul transportului, pe langa transfuzii sau perfuzii, se asigura si administrarea oxigenului.

Insuficienta circulatorie si repiratorie prin tamponada cardiaca.

   –Se datoreste acumularii sangelui in spatiul virtual al pericardului.

     – Accidentatul are o culoare caracteristica, palid cianotica, puls filiform cu tensiunea arteriala prabusita,  ce contrasteaza cu jugularele turgescente; asurzirea zgomotelor cardiace (greu de afirmat in conditii de urgenta, in leziuni asociate):

     – Cresterea leziunii venoase centrale (care nu poate fi apreciata decat in stationare).

    Prim ajutor

Punctie pericardica, extragandu-se cat mai mult sange(paraxifoidian sau in spatiul V intercostal stang).

   Mentinerea accidentatilor in viata depinde in foarte mare masura de priceperea cu care cadrele medii  stiu sa recunoasca o leziune, stiu sa ia primele masuri rapid si eficient. Dar tot atat de important este sa stie ce trebuie sa aiba pregatit (medicamente, materiale necesare), pentru ca medicul sa poata intreprinde manopere de prim ajutor  pe care cadrul mediu nu le poate face.

Insuficienta respiratorie si circulatorie acuta prin plaga cardiaca acuta

   Presupune existenta unei plagi toracice la nivelul zonei critice: spatiul II intercostal pana la spatiul VIII intercostal stang, iar lateral pana la linia mamelonara anterioara dreapta, chiar daca prin plaga nu se exteriorizeaza sangele.

   Accidentatul este palid, tahicardic, tahipneic, cu plus periferic slab, depresibil. Necesita transport rapid in centrul chirurgical cu dotare corespunzatoare, sub perfuzie si oxigenoterapie.

Masurarea greutatii si inaltimii corporale

Masurarea si notarea greutatii:

Scop: aprecierea starii de nutritie a pacientului,stabilirea necesitatilor calorice ale organismului,stabilirea dozei terapeutice de medicamente si urmarirea evolutiei unor afectiuni.
 
Indicatii:  toti pacientii internati in spital,  exceptand  cazurile unde mobilizarea activa este contraindicata.
Contraindicatii:
-pacienti cu infarct miocardic,
-tromboflebite,
-hemoragii,
-stari de soc,
-traumatisme
Pregatiri
Materiale 
-foaia de observatie
-cantar antropometric
Pacient
-se anunta sa nu manance
-isi goleste vezica urinara
Executie
-se verifica functionalitatea balantei
-se echilibreaza la nevoie
-se imobilizeaza acul indicator
-se aseaza greutatile aproximativ la greutatea pacientului
– se solicita pacientul sa se aseze pe cantar
-se deschide bratul balantei si se echilibreaza greutatile
– se citesc  valorile obtinute pe scara cursorului
– se noteaza  greutatea in foaia de observatie
-se imobilizeaza bratul balantei,se coboara pacientul si se conduce la salon
– se reorganizeaza locul de munca, spalarea pe maini
De stiut:
-cantarirea pacientului se face in aceleasi conditii (acelasi cantar,aceeasi vestimentatie cantarita anterior)
-pacientul adinamic va fi asezat pe scaunul cantarului si apoi cantarit
-pacientii imobilizati pot fi cantariti cu pat balanta(se scade greutatea patului)
-cantarirea sugarului si a copilului mic da indicii privind cresterea si starea de nutritie;se stabileste cantitatea de lapte supt (proba suptului) prin cantarire inainte si dupa alimentatie
Masurarea si notarea inaltimii pacientului:
Scop: masurarea inaltimii pacientului este necesara pentru determinarea raportului cu masa corporala.
Materiale necesare:
-taliometru,
-foaia de observatie,
– pix.
Tehnica :
-se invita pacientul sa se descalte,
-se aseaza  sub cursorul taliometrului cat mai drept
-se coboara cursorul pana ajunge la vertex
-se citeste inaltimea pacientului pe tija gradata
-se invita pacientul sa coboare
– se ajuta pacientul sa se incalte
-pacientul este condus  la pat si asezat comod
–se noteaza valoarea in foaia de observatie
Observatie! masurarea inaltimii corporale se poate face si cu banda metrica,masurand distanta de la vertex pana la sol.

Traumatisme vertebro medulare

Deoarece in unele traumatisme de coloana vertebrala  este interesata si maduva spinarii, aceasta efectiune poarta si denumirea de traumatism vertebro-medular.

   Traumatismele coloanei vertebrale (luxatii, fracturi ale corpurilor, arcurilor sau apofizelor vertebrale), pot sa dea leziuni ale maduvei (comotie medulara, contuzie medulara, compresiune prin fragmente osoase sau hematom, sectiune totala sau partiala a maduvei).

Simptome in fracturi:

   Daca accidentatul este constient, ne poate informa despre prezenta:

    ♦ Durerii, cel mai frecvent semn al unei  fracturi vertebrale (poate fi obiectivata prin presiunea exercitata pe vertebra interesata).

    ♦ Contractura si rigiditatea grupurilor de muschi din zona segmentului fracturat.

     ♦ Tumefactie locala.

    ♦ Echimoza locala.

     ♦ Crepitatii osoase depistabile la palpare (sa nu fie cautate cu insistenta, manevrele fiind dureroase).

     ♦ Departarea a doua apofize spinoase in fracturile totale de corpi vertebrali fara leziuni medulare.

     ♦In regiunea cervicala se mai adauga cateva semne specifice:

   a) capul traumatizatului aflat in pozitie de fexiune este sustinut cu ambele maini chiar de acesta. Atitudine caracteristica, patognomonica ,este important sa fie remarcata ,pentru a se lua masuri  urgente de imobilizare a coloanei cervicale ;

   b) pozitia de torticolis in fracturile de atlas ;

   c) tulburari de respiratie de diferite grade.

Simptome =fracturi vertebrale cu sectiune totala de maduva:

     ♦ Paralizia si pierderea sensibilitatii in regiunile subiacente focarului de fractura.

   Daca sediul leziuni este la coloana cervicala, accidentatul va avea pralizate toate extremitatile (tetraplegie). Daca, pe langa faptul ca nu misca bratele si picioarele, respira greu, leziunea este localizata la primele vertebre cervicale.

   Paraplegia (paralizia membrelor inferioare) apare la nivelul leziunii medulare corespunzand vertebrei C6C7.

   De retinut: la examinare se va insista asupra nivelului de sensibilitate (tactila si dureroasa), care este foarte net si se instaleaza foarte precoce la piele. Da o foarte buna orientare asupra sediului focarului de fractura.

♦ Tulburari sfincteriene: retentie de urina, incontinenta de fecale.

♦ Abolirea reflexelor osteo-tendinoase din etajele subaiacente.

♦ Tulburari cardiace si respiratorii (in sectiuni medulare cervicale superioare).

Conduita la locul accidentului

   De retinut: se poate totusi ,ca in cazul unor fracturi importante, fara deplasarea fragmentelor vertebrale, tabloul clinic sa fie sarac. Exista, deci, marele pericol ca prin manevrele intempestive de prim ajutor sau in timpul transportului, o fractura de coloana  vertebrala fara leziuni medulare sa se transforme intr-o fractura cu leziuni medulare. De aceea, la orice suspiciune de fractura de coloana vertebrala  vor fi respectate unele directive:

     – Se va evita orice tentativa de ridicare a traumatizatului,

     – Se va cerceta daca acesta are sau nu o leziune medulara, prin inteparea usoara sau zgarierea extremitatilor, la care traumatizatul, chiar inconstient, trebuie sa reactioneze, daca nu are o interesare medulara.

     – Atunci cand bolnavul este constient, va fi invitat sa faca miscari simple ale membrelor inferioare.

     – Prin interogatorii se poate afla prezenta unor parestezii (amorteli, furnicaturi, intepaturi).

     – Imbracamintea va fi inlaturata de pe bolnav nu prin dezbracare, ci prin taiere cu foarfeca, la cusaturi.

     – Examinarea bolnavului sa se execute in pozitie de decubit dorsal sau respectandu-se pozitia in care a fost gasit pe sol (daca leziunile asociate si starea de constienta a bolnavului o permit).

     – Daca sunt necesare miscari de rotatie a bolnavului, acestea sa fie executate in acelasi timp de mai multe persoane, pentru a se evita torsiunea trunchiului (si deci a coloanei).

     – Este deosebit de important ca la orice accident, nici o victima sa fie  ridicata de umeri si  picioare, si nici sa fie dezbracata inainte de a se fi stabilit inventarul leziunilor.

     – Accidentatul contorsionat intr-un vehicul sau gasit intr-o pozitie sezand (sub daramaturi etc) va fi degajat fara sa se exercite tractiuni pe membre, fara ca ranitului sa i se flecteze sau torsioneze trunchiului si extremitatea cefalica

Prim ajutor:

   a.  Remedierea tulburarilor generale ce caractezizeaza socul traumatic (traumatizatul se afla aproape totdeauna in stare de soc).

   b.  In cazul in care manifesta tulburari respiratorii, i se va asigura permeabilitatea cailor respiratorii, la nevoie respiratie artificiala cu trusa de respiratie artificiala tip Ruben sau dispozitivul de respiratie artificiala cu burduf (sau trusa automobilistului).

Asezarea traumatizatului pe brancard:

   Va fi asezat cu fata in sus pe un brancard tare.

♦ Se asaza targa alaturi de accidentat (un ajutor ramane langa targa),

♦Se pregateste targa pentru primirea accidentatului.

♦ Se acopera cu o patura, care apoi va servi si pentru acoperirea bolnavului.

   In cazul fracturilor coloanei cervicale se va aseza in dreptul zonei in care va veni ceafa accidentatului, niste pernite corectoare moi, o fasa nederulata sau un prosop rulat.

   In cazul in care se banuieste ca fractura este situata la colana toracala ,sau lombara, in dreptul locului in care urmeaza sa se aseze pe targa zona probabil fracturata, se pune o a doua patura, rulata pe ½ (daca este vorba de coloana toracala) sau in intregime (daca este vorba de coloana lombara). In acest fel este asigurata hiperexpensia corpului vertebral fracturat, pozitie care preintampina provocarea leziunii.

  ♦ De cealalta parte a traumatizatului se asaza 4 persoane (cadrul mediu plus 3 ajutoare). Daca nu se suspecteaza fracturi de coloana cervicala manevra poate fi executata de 3 persoane.

  ♦ Cadrul mediu cu cele 3 sau 2 ajutoare ingenuncheaza  (pe un singur genunchi) cat mai aproape de traumatizat,

  ♦ Introduc in acelasi timp mainile lor sub traumatizat (puncte de ridicare: capul si toracele, bazinul, membrele inferioare, cadrul sanitar fiind asezat in dreptul focarului de fractura).

 ♦ Ridica deodata (la un  semn) la acelasi nivel, corpul traumatizatului, in totalitate. In suspiciune de fracturi ale coloanei cervicale, tehnica manevrarii segmentului cefalic este de hiperextensie si tractiune continua a capului traumatizatului.

♦ Traumatizatul fiind ridicat,ajutorul care a ramas langa targa(de partea opusa) impinge targa sub bolnav

 ♦ Se asaza traumatizatul pe targa prin coborare lenta, cu aceleasi precautii.

♦ Traumatizatul va fi imobilizat pe targa (benzi transversale) mai ales daca transportul dureaza mai mult, sau se face pe un teren care implica urcarea/coborarea unor pante.

   Precizare: in cazul fracturilor de coloana cervicala trebuie luate masuri suplimentare de fixare pe brancarda a capului fata de trunchi. Acest lucru se obtine prin fixarea capului si gatului intre 2 pāturi groase rulate, fie prin confectionarea unui guler dintr-o cantitate mare de vatā (2 pachete) invelite in fasā.

   ♦ Daca transportul dureaza mai mult (peste 4-6 ore), traumatizatul va fi sondat vezical inaintea transportului, data fiind instalarea reflexului de retentie urinara.

  ♦ La bolnavii cu deficit respirator se continua si pe timpul transportului masurile de imbunatatire a respiratiei (dezobstuctie, oxigenoterapie pe sonda nazala, eventual prin pipa orofaringiana introdusa cu grija).

   Important ! Evolutia unui traumatizat vertebro-medular depinde de primele ingrijiri, de modul cum a fost ridicat de la locul accidentului si transportat pana la spital. Este bine sa fie transportat indiferent de garvitatea leziunii, in cel mai scurt timp, dar nu in orice conditii.

   In cazuri cu totul exceptionale, cand este imposibil sa se asigure o targa tare, rigida, chiar improvizata (usa, scandura lata), transportul este admis pe patura. In aceste situatii situatii traumatizatul poate fi asezat pe patura, culcat cu fata in jos cu exceptia celor suspecti de fractura a coloanei cervicale, asigurandu-se astfel pozitia de extensie a coloanei si capul rotit pe o parte, in vederea usurarii respiratiei

Traumatismele cranio-cerebrale

Prin traumatism cranio-cerebral se intelege totalitatea fenomenelor clinice si/sau paraclinice care apar ca urmare a actiunii unui agent traumatic asupra cutiei craniene si a continutului acesteia.

   Traumatismul cranio-cerebral poate fi inchis sau deschis (in care caz exista o comunicare directa sau indirecta cu mediul etern).

Mecanismele traumatice fizice pot determina:

     – leziuni ale scalpului (excoriatii, echimoze, plagi),

     – leziuni ale cutiei craniene (fracturi),

     – leziuni cerebrale (contuzie, dilacerare, hematom intracerebral, edem cerebral),

     – leziuni extracerebrale (hematom epidural-revarsat sangvin intre tabla interna craniana si duramater; hematom subdural-revarsat sanguin  intre duramater si suprafata creierului; meningita seroasa-revarsat lichidian subdural).

   Traumatismele cranio-cerebrale inchise.

   Comotia cerebrala este caracterizata prin abolirea brusca a constientei, survanita imediat post impact, insotita sau nu de modificari tranzitorii ale functiei vegetative si vitale(TA, tahicardie, scurta apnee). Fenomenul este de scurta durata- cateva minute- si total reversibil,deoarece nu-i corespunde nici o leziune organica.

    Prim ajutor

   Accidentatul va fi mentinut in repaus culcat si va beneficia de tansport corespunzator (de preferat cu autosanitara), deoarece la toti traumatizati cranio-cerebrali exista riscul instalarii unei come.

   Tratament ulterior.

   Fenomanele total reversibile fara tratament ,necesita doar repaus fizic si psihic.

   Daca este vorba de un bolnav un labil psihic se pot administra sedative sau tranchilizante si somnifere 2-3 zile (diazepam, nozinan, luminal).

   Se atrage atentia asupra faptului ca un accidentat considerat ca un simplu comotionat cerebral poate totusi sa aiba o leziune intracraniana neevidenta clinic si care se poate manifesta clinic in cateva ore sau zile. De aceea ,fara sa alarmeze accidentatul,i se atrage atentia ca la aparitia oricarui semn ca :cefalee persistenta,varsaturi,vertije etc. sa se prezinte cat mai urgent intr-un serviciu neurochirurgical.

Contuzia cerebrala este o afectiune cranio-cerebrala traumatica,in care exista leziuni anatomopatologice ale creierului. Contuzia cerebrala poate fi de diferite grade: minora, moderata, grava.

   Simptomatologia include:

     ♦- Abolierea sau alterarea starii de constienta cu durata de una sau cateva ore (contuzia cerebrala minora)pana la 24 ore(contuzie cerebrala moderata) . Alterari profunde si de lunga durata ale starii de constienta (coma prelungita in contuzia cerebrala grava).

     ♦- Modificari tranzitorii de puls, respiratie, tensiune arteriala, varsaturi (contuzie minora)

– dispnee, tahicardie, rar oscilatii ale TA (contuzia cerebrala moderata)

– alterari importante ale functiilor vegetative (domina perturbarile respiratorii cu incarcare traheobronsica, dispnee tip Cheyne-Stockes, Kussmaul, hipertermie, trahicardie sau rar bradicardie, varsaturi, puseuri de hipertensiune (contuzie grava).

 ♦- Deglutitie dificila sau abolita (contuzie grava).

   ♦- Semne neurologice inconstante: modificari de reflexe, abolire de reflexe (contuzie minora), redoare a cefei, asimetrie de reflexe miostatice, extensie a halucelului, pareze oculomotorii (contuzie moderata), sindrom bipiramidal egal sau inegal, uneori crize convulsive generalizate, perturbari tonigene (rigiditate prin decerebrare) in contuzia grava.

   ♦- Semne oftalmologice : midriaza bilaterala sau mioza (egala sau inegala, miscari pendulare ale globilor aculari, contuzie grava).

    ♦- In stationare se poate pune in evidenta lichidul cefalorahidian :

                     – rozat sau clar (contuzie minora) ;

                     – sangvinolent sau rozat (contuzie moderata) ;

                     – intens sangvinolent (contuzie grava).

   Observatie: Lichidul cefalorahidian nu respecta intocmai gradul contuziei cerebrale. Are o valoare practica orientativa si o certa valoare in evolutia leziunii; mentinerea modificarilor in timp ne arata persistenta leziunii; reducerea modificarilor arata o normalizare a procesului.

   ♦- Alte semne care pot persista in toate formele de contuzie: cefalee, ameteli, vertij, uneori varsaturi.

   De retinut: Gradul de contuzie cerebrala, pornind de la cea medie, se identifica pe baza profunzimii comei.

   Profunzimea comei se aprecieaza cel mai usor si mai practic in functie de precizarea  abolirii timpilor deglutitiei.

   Precizarea modificarii reflexului de deglutitie este deosebit de importanta pentru a aprecia gradul de profunzime a comei si profunzimea acesteia. Urmarirea dereglarii timpului bucal al deglutitiei da relatii valoroase asupra evolutiei progresive sau regresive a comei, atunci cand este examinat succesiv. Urmarirea se face prin introducerea de lichid in cavitatea bucala a bolnavului. Initial nu se constata decat o miscare mai mult sau mai putin adaptata a buzelor la contactul cu recipientul. Cand coma devine mai profunda, se observa cum lichidul este pastrat in gura mai mult timp, inainte de a fi dirijat catre faringe. Intr-un grad avansat al comei, lichidul sta un timp indelungat in gura , fara sa declanseze miscari de deglutie, scurgandu-se apoi in afara cavitati bucale prin comisuri. Intr-un stadiu si mai avansat, lichidul poate patrunde in faringe, fara insa aceasta patrundere sa fie controlata de activitatea refexa. In coma de profunzime medie, atingerea buzelor cu lingura nu declanseaza miscarea de apucare a alimentelor. Lichidele introduse in gura sunt inghitite dar, pe masura ce coma se adanceste, deglutia devine mai dificila.

  Prim ajutor

♦ Se face un examen riguros si rapid, contolandu-se functiile vitale,

starea de constienta, se inventariaza leziunile.

♦ Asigurarea respiratiei prin controlul digital al permeabilitatii cailor

respiratorii si indepartarea corpilor straini din cavitatea buco-faringiana.

♦ Pozitionarea victimei in decubit lateral sau ventral, cu fruntea

sprijinita pe antebrat. In felul acesta se asigura:

 – mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii,

 – prevenirea caderii limbii (aceasta se poate preveni si prin aplicarea unei pipe Guedel).

  – impiedicarea aspirarii continutului sucului gastric in cazul  varsaturilor,

  – prevenirea asfixiei victimei prin inundarea cu sange sau L.C.R. in cazul asocierii altor leziuni.

   Atentie! Aceste masuri sunt foarte eficiente si usor de aplicat, dar nu se prea respecta in practica, cei mai multi avand tendinta sa intoarca accidentatul cu fata in sus. Accidentatul cranio-cerebral va fi ridicat de la locul ranirii cu deosebita grija, asezat pe o targa cat mai rigida. Traumatizatii cranio-cerebrali sunt foarte sensibili la mobilizare, dar mai ales la trepitatiile provocate de vehicul in timpul transportului (viteza de deplasare sa nu depaseasca 50 km/h). Mijlocul de transport pentru asemenea accidentati trebuie sa fie bine dotat. Traumatizatii cranio-cerebreli vor fi transportati direct la un stationar sau o unitate spitaliceasca inzestrata cu mijloace de terapie intensiva.

Important! observarea fenomenelor care apar pe parcursul transportului (instalarea unei rigiditati, modificarile TA, pulsului, felul dispneei, modificarile pupilei, pareze), pe care trebuie sa le transmiteti cu exactitate medicului pentru interpretare (au mare importanta pentru neurochirurgi):

 – tensiunea arteriala normala plus bradicardie indica o compresiune cerebrala;

 – tensiunea arteriala plus tahipnee si hipertermie indica o leziune cerebrala profunda,

  – tensiunea arteriala normala cu stare de obnubilare si cu midriaza unilaterala plus pareza, indica un hematom extradural sau subdural,

   – daca starea de coma se accentueaza progresiv, se suspecteaza un hematom subdural sau extradural, care difuzeaza rapid (evacuarea chirurgicala de urgenta).

   Aceste manifestari patologice sunt usor de urmarit si au o mare importanta in evolutia unui traumatism cranio-cerebral; de aceea trebuie urmarite frecvent si competent, orice alterare sau modificare a acestora trebuind sa alarmeze pe medic.

   De asemenea pe timpul transportului vor fi observate si retinute si alte tulburari deosebit de importante pentru neurochirurgi: astfel, instalarea unei afazii sau anartrii de la inceput indica o contuzie cerebrala; afazia dupa un interval liber indica un hematom; de asemenea, pe timpul transportului vor fi observate si retinute unele tulburari psihice: sindromul confuziv, agitatie psihomotorie etc.

   Exista situatii cand accidentatii si-au recapatat constienta (s-au trezit) dupa o coma trecatoare, dar o noua recadere este posibila ca rezultat al constituirii edemului cerebral posttraumatic.

-Pentru scaderea edemului cerebral instalat,la indicatia medicului,chiar si pe timpul transportului,se administreaza glucoza 33% in cantitate de 2 g/kilocorp(maximum 120 g glucoza/24 ore).  Pentru fiecare 4 g de glucoza se adauga o unitate (U) de insulina.

-Pentru reechilibrarea acido-bazica se administreaza solutii tampon: THAM in cantitate de 1 ml/kilocorp

Tratamentul in stationar

-Metode si tehnici de terapie intensiva(in contuziile grave)

-Asigurarea unei ventilatii optime (intubatie orotraheala,aspiratie),deoarece obstructia cailor respiratorii intretine si amplifica edemul cerebral

-Intubatia nu se mentine mai mult de 36-48 de ore

Daca fenomenele de insuficienta respiratorie persista ,se practica traheostomia

-In caz de stop respirator se utilizeaza ventilatia pulmonara asistata

-Oxigenoterapie.

-Combaterea hipotermiei(inveliri in cearsafuri umede).

-Combaterea edemului cerebral(glucoza 33%, 2 g/kilocorp).

-Combaterea hipertoniilor

-Rehidratarea bolnavului.

-Tratament chirurgical la nevoie-

 -In contuziile minore si moderate tratamentului este simptomatic:

 – antalgice
– mici doze de tranchilizante la cei anxiosi si agitati (evitandu-se barbituricele si opiaceele),

 – repaus la pat 7-15 zile (contuzie minora),

– 2-3 saptamani obligatoriu (contuzie moderata).

   De retinut: contuzia cerebrala moderata poate fi difuza sau predominanta la un hemisfer sau altul si mai ales, frecvent asociata cu alte leziuni intracraniene de tipul hematoamelor si edemului cerebral progresiv.

   In ceea ce priveste edemul cerebral, acesta insoteste constant orice leziune organica cerebrala(de tipul contuziei sau dilacerarii)si, netratat la timp si competent,agraveaza o leziune cerebrala deja instalata, chiar minora.

   Tot edemul cerebral poate transforma o contuzie cerebrala minora intr-una medie si mai ales contuzia cerebrala medie,intr-o contuzie  cerebrala grava,in care creierul,marindu-si volumul(datorita edemului cerebral)intr-un continator practic inextensibil, creeaza o compresiune asupra centrilor vitali aflati la baza creierului si catre care converg liniile de forta, datorita structurii cutiei craniene. Aceasta compresiune, odata instalata, este greu de tratat si bolnavul, daca supravietuieste ramane cu sechele majore.

    Dilacerarea cerebrala este o leziune distructiva, cu lipsa de continuitate a substantei cerebrale, care survine de obicei in traumatisme cranio-cerebrale deschise (glont ,eschile), dar in unele cazuri poate exista si in traumatismele inchise.

   Simptomatologie:

   – Fiind o leziune circumscrisa simptomatologic este, de regula, de tip focal.

     In functie de sediul leziunii vor exista deci:

                     – hemipareza sau hemiplegie, monopareza sau monoplegie,

                     – afazie (tulburare de limbaj),

                     – hemianopsie (modificare de camp vizual)

                     – in traumatismele inchise dilacerarea este asociata cu contuzie  si edem cerebral.

   Tratament:

     – in traumatismele cranio-cerebrale deschise tratamentul este cel al unei plagi cranio-cerebrale,

     – in traumatismele inchise este indicata explorarea chirurgicala.

   Traumatismele cranio cerebrale deschise.

   In cadrul tarumatismelor cerebrale deschise sunt cuprinse plagile cranio cerebrale, care pot fi:

     – plagi cranio-cerebrale nepenetrante (intereseaza partile moi si oasele craniului, cu oprire la duramater),

     – plagi cranio-cerebrale pentrante si perforante (au depasit duramater si ajung in profunzime, interesand si creierul).

   Stim ca este vorba de o plaga nepenetranta si nu de una penetranta, pe baza faptului ca nu se evacueaza lichid cefalorahidian.

   Conduita de urgenta:

♦ Deoarece astfel de traumatisme sunt insotide de cel putin o contuzie cerebrala minora, daca nu chiar de o contuzie grava, primul ajutor dat accidentatului se va adresa si acestor leziuni, asa cum s-au aratat.

♦ Plaga cranio-cerebrala se considera de la inceput infectata,deoarece agentul penetrant a antrenat fie corpi straini, fie par sau piele.

♦ Tratamentul plagi la locul accidentului:

   – se taie parul din jurul plagii, tegumentul din jur se curata si se dezinfecteaza

  – in rest se va face tamponaj si pansament de protectie dar nu compresiv,

 – infasare.

   Atentie! Este interzisa indepartarea eschilelor oaselor care nu sunt libere. Este interzisa masarea sau indesarea tampoanelor in plaga cranio-cerebrala, dat fiind pericolul de compresiune. In plagile cranio-cerebrale nu se introduc antibiotice sau antiseptice.

♦ Mobilizarea bolnavului va fi redusa la minimum, pentru a preveni agravarea unor leziuni nervoase si vasculare.

♦ Transportul se va face cu mare grija, cu foarte mare graba si intr-un serviciu care sa beneficieze de terapie intensiva. Cura sau tratamentul definitiv al plagii cranio-cerebrale o face neurochirurgul.

   Fracturile bazei craniului.

   Fracturile bazei craniului sunt fracturi cranio-cerebrale grave. Majoritatea provoaca o ruptura a duramater, care adera intim de baza craniului.

   Simptomatologie :

     – scurgere de lichid cefalorahidian, de sange sau chiar de substanta cerebrala prin nas, gura, urechi.

   De obicei leziunile cu contuzie grava determina intai scurgerea de lichid sau sange amestecat prin orificiile naturale si mai apoi, datorita edemului, apare scurgerea de masa cerebrala. Daca apare de la inceput masa cerebrala prin orificiile naturale, leziunea este deosebit de grava.

   De retinut: Uneori, cand apare doar o scurgere de sange prin aceste cavitati, aceasta este mai greu de deosebit de o sangerare obisnuita. Deosebirea dintre un epistaxis sau sangerare data de o rana a urechii externe sau a timpanului se face prin faptul ca sangele provenit dint-o fractura a bazei craniului in care s-a rupt dura mater este amestecat cu lichid cefalorahidian si in consecinta este mai apos, nu coaguleaza, curge continuu.

 – stare de coma superficiala sau profunda (nu este obligatorie),

 – echimozele  apar de obicei la pleoape, bilateral si tartiv (la 2-4 zile dupa accident),

  – leziuni nervoase care pot sa ajunga pana la paralizii ale nervilor cranieni.

   Diagnosticul poate fi precizat prin punctie rahidiana (un lichid cefalorahidian sangvinolent este o dovada in plus) si prin radiografie, care poate arata prezenta fracturii.

Prim ajutor

♦ In cazul fracturilor de baza  cu leziuni cerebrale se aplica tratamentul mentionat la contuziile grave.

♦ In contuziile simple accidentatul va fi mentinut in repaus si transportat in pozitie favorabila de decubit.   De retinut: In caz de hemoragii intracraniene manifestate prin epistaxis sau otoragie este contraindicat orice fel de tamponament al acestor orificii, pentru a nu se mari in mod retrograd hematomul intracranian.

Tamponada cardiaca

Prin tamponada cardiaca intelegem acumularea anormala de lichid in spatiul intrapericardic.

Are loc astfel o comprimare a inimii prin cresterea presiunii intrapericardice ,care impiedica umplerea cu sange a inimii in timpul diastolei.

Cantitatea de revarsat capabila sa determine aceasta situatie critica depinde de viteza de acumulare.

-in caz de acumulare lenta este nevoie de peste 1 000 ml pentru ca sa aiba loc tamponada,deoarece pericardul are ragazul sa se destinda si sa se adapteze la dezvoltarea revarsatului

-in caz de acumulare brusca,pericardul nu se poate destinde repede,fiind suficiente numai 200-300 ml de lichid

Cauze

Hemoragia intrapericardica(hemopericardul acut este cea mai frecventa cauza a tamponadei cardiace)

Cauzele majore ale hemopericardului:

a) leziuni toracice penetrante si nepenetrante.Recunoasterea tamponadei in cazul plagilor este uneori usurata prin descoperirea orificiului de intrare a agentului agresor.Trebuie avuta insa in vedere si posibilitatea plagilor cardiace la injunghierile abdominale.In plagile injunghiate cu cutitul lasat pe loc,miscarile acestuia ,sincronice cu pulsul,sunt aproape patognomonice.

Atentie: In astfel de cazuri cutitul nu va fi niciodata extras inaintea interventiei chirurgului.

b) ruptura peretelui aortic(anevrism disecant al aortei),

c) ruptura inimii in cursul evolutiei infarctului miocardic acut,

d) perforarea peretilor inimii in cursul cateterismului cardiac sau prin alte procedee de diagnostic(mai ales cand bolnavul este sub tratament anticoagulant),

e) contuziile cardiace violente si ruptura de atriu .

Pericarditele exsudative(virala,tuberculoasa,bacteriana etc.)

Tabloul clinic:

Simptomele si semnele in functie de modul de instalare a tamponadei(instalarea acuta sau progresiva).

In instalarea acuta a tamponadei aspectul bolnavului este dramatic,in instalarea progresiva tabloul clinic este mai putin sever

Simptomele si semnele sint in raport cu etiologia tamponadei cardiace

♦ durerea precordiala in traumatismele inimii si in pericardite,

♦ dispnee-polipnee cu ortopnee,

anxietate extrema,

♦ hipotensiune arteriala,provocata de scaderea debitului cardiac,

♦ cresterea ariei matitatii cardiace

puls paradoxal (disparitia batailor in inspiratie).Pulsul paradoxal este greu de detectat in cazurile care evolueaza cu hipotensiune arteriala severa si tahipnee,

♦ turgescenta jugularelor,

♦ hepatomegalie,

♦ cianoza a extremitatilor cefalice si a extremitatilor,

♦ transpiratii profuze,

♦ sunt evidente semnele colapsului cardiogen,puls mic paradoxal,prabusirea T.A.,in contrast cu valorile foarte mari ale presiunii venoase,

Detectarea prin inspectie a cresterii presiunii venoase centrale (P.V.C.)este dificila.

Masurarea presiunii venoase centrale printr-un cateter introdus pana in subclavie este un criteriu sigur pentru detectarea tamponadei cardiace,insa aceasta explorare se poate face numai in stationare.

♦ traumatizatii cu tamponada cardiaca sunt frecvent in soc(vezi tamponada cardiaca din cadrul traumatismelor toracice).

Nota: Ecocardiografia este in prezent procedeul de electie pentru diagnosticul pericarditelor cu lichid

Masuri de urgenta

-Daca exista posibilitatea ,se va face de urgenta o punctie pericardica in scop decompresiv,singura masura care duce rapid la retrocedarea fenomenelor

Asistenta medicala va avea grija ca materialul necesar sa fie pregatit steril si va servi medicul,respectand masurile de asepsie.

-Daca nu se poate face punctie,se instituie de urgenta primele masuri de combatere a socului(perfuzii cu lichide,oxigen).

-Transportul de urgenta intr-un serviciu de specialitate,unde se va face tratamentul bolii de baza,tratamentul de sustinere si eventual tratament chirurgical

Pregatirea pacientului pentru explorarea radiologica a organelor toracice

Organele toracice(inima,plamani)sunt explorate radiologic prin radioscopie,radiografie,bronhografie,tomografie,kimografie etc.

Scop: studierea morfologiei si functionalitatii plamanilor,a modificarilor de volum si de forma ale inimii pentru stabilirea diagnosticului (tumori pulmonare,atelectazii,modificari topografice si de calibru ale bronhiilor etc.)

Pregatirea pacientului pentru radioscopie,radiografie

Pregatirea psihica a pacientului

-se anunta pacientul ,explicandu-i-se conditiile in care se va face  examinarea (camera in semiobscuritate)

-pacientul va fi condus la serviciul de radiologie

-se explica pacientului cum trebuie sa se comporte in timpul examinarii(va efectua cateva miscari de respiratie ,iar radiografia se face in apnee,dupa o inspiratie  profunda

Pregatirea fizica a pacientului

-se dezbraca complet regiunea toracica (parul lung al femeilor se leaga pe crestetul capului);se indeparteaza obiectele radioopace

-se asaza pacientul in pozitie ortostatica cu mainile in solduri si coatele aduse inainte(fara sa ridice umerii)in spatele ecranului,cu pieptul apropiat de ecran sau de caseta  care poarta filmul

-cand pozitia verticala este contraindicata ,se asaza pacientul in pozitie sezand sau in decubit

-in timpul examenului radiologic se ajuta pacientul sa ia pozitiile cerute de medic.Sugarii si copiii mici se fixeaza prin infasare pe un suport de scanduri sau se suspenda in hamuri(pentru a nu se iradia persoana care l-ar sustine)

Ingrijirea pacientului dupa examen

-pacientul va fi ajutat sa se imbrace ;dupa terminarea examenului radiologic,va fi condus la pat

-se noteaza in foaia de observatie examenul radiologic efectuat,data

Pregatirea pacientului pentru bronhografie

Pregatirea materialelor necesare

-medicamentele sedative(fenobarbital,atropina,anestezice,sonda Metras sterila,substante de contrast(lipiodol sau iodipin-liposolubile si ioduron B sau diiodonul-hidrosolubile),expectorante si calmante ale tusei,scuipatoare

Pregatirea psihica a pacientului 

-se anunta pacientul si i se explica necesitatea tehnicii

-se anunta pacientul sa nu manance in dimineata examenului

Pregatirea fizica a pacientului 

-cu 1-3 zile inainte,se administreaza pacientului medicamente expectorante

-in ajunul examinarii se administreaza o tableta de fenobarbital sau alte medicamente similare

-cu o jumatate de ora inaintea examenului ,se administreaza atropina (pentru a reduce secretia salivei si a mucusului din caile respiratorii)si medicamente calmante pentru tuse

-pacientul va fi ajutat sa se dezbrace si va fi asezat in decubit dorsal ,putin inclinat spre partea care trebuie injectata

-medicul efectueaza anestezia cailor respiratorii (reusita examinarii depinde de calitatea anesteziei),introduce sonda Metras in arborele bronsic si apoi substanta de contrast usor incalzita,incet,cu o presiune moderata

-in timpul injectarii substantei de contrast,pacientul va fi ajutat sa-si schimbe pozitia (decubit ventral,dorsal,lateral drept si stang)

-in timpul examinarii radiologice ,se asaza pacientul in pozitia Trendelenburg(pentru a evidentia si arborele bronsic din partile superioare ale plamanilor)apoi se asaza pacientul cu toracele moderat ridicat,pentru a se  evidentia bronhiile mijlocii si inferioare.

Ingrijirea pacientului dupa tehnica

-dupa examen,se ajuta pacientul sa se imbrace si va fi condus la pat

-va fi avertizat sa nu manance si sa nu bea timp de 2 ore,pana cand inceteaza efectul anestezicului

-va fi atentionat sa colecteze in scuipatoare substanta de contrast care se elimina prin tuse;nu se inghite,deoarece produce intoxicatie cu iod

Atentie:

-refularea substantei de contrast si patrunderea ei in stomac trebuie evitate,deoarece poate fi resorbita, producand intoxicatii

Bronhoscopia

Bronhoscopia:

– se folosește bronhofibroscopul;

– bolnavul este pregătit psihic de către asistenta medicală;

– i se administrează calmante;

– examinarea se face dimineața, pe nemâncate;

– cu 30 de minute înainte de examinare se administrează sedative ale tusei și mucolitice;

– pacientul se va așeza pe scaun și este rugat să colaboreze;

– va fi anesteziat prin gargara cu lichid încălzit la 35º;

-pacientul tine limba afara;

– seringa cu anestezic împrăștie substanța prin laringe în trahee și bronhii;

– uneori sunt necesare două anestezii sau anestezia generală;

– bolnavul se așează în decubit dorsal cu capul în extensie;

– una din asistente fixează capul și urmărește bolnavul;

– după examinare, pacientul nu mănâncă 4 ore, apoi timp de 2-3 zile primește un regim ușor pentru cruțarea laringelui.

Participarea asistentului medical la efectuarea bronhofibroscopiei

Este un examen endoscopic ce constă în explorarea mucoasei traheei şi a bronhiilor cu ajutorul unui endoscop ce conţine fibre optice (bronhofibroscop).

Indicaţii și contraindicaţii:

Indicaţii

– hemoptizie;

– expectoraţie prelungită sau sanguinolentă;

– corpi străini intrabronşici;

– tumori mediastinale.

Contraindicaţii:

– alergie la anestezicele locale;

– tratamente anticoagulante în curs.

Incidente şi accidente:

– accidente alergice la anestezicele locale;

– agitaţia pacientului şi întreruperea examenului prin intoleranţă la bronhoscop.

Principii generale:

– se utilizează bronhoscoape flexibile, de calibru mic, bine tolerate de pacient, care permit o explorare profundă;

– examinarea se face într-o cameră specială după ce pacientului i s-a efectuat enestezia locală.

Pregătirea materialelor

Se vor pregăti materialele respectând regulile de asepsie:

– bronhoscopul cu anexele sale (pense pentru prelevări de ţesut, pentru îndepărtarea corpilor străini) sterile; – recipiente sterile etichetate cu numele pacientului pentru prelevări de secreţii bronşice;

– un vaporizor cu xilină pentru anestezia faringolaringiană;

– medicamente pentru intervenţie rapidă în caz de şoc;

– seringi şi ace de unică folosinţă.

Pregătirea pacientului:

– se explică pacientului scopul și derularea procedurii;

– se obţine consimţământul informat.

Participarea asistentului medical la efectuarea bronhofibroscopiei

– se cercetează testele de coagulare şi se administrează, la indicaţia medicului, anticoagulante pentru a preveni hemoragia în caz de prelevare de ţesut bronşic;

– se instruieşte pacientul să rămână “à jeun” şi să nu fumeze în dimineaţa examinării;

– se administrează premedicaţia conform indicaţiei medicului: antitusive, antisecretorii, anxiolitice / tranchilizante (cu condiţia ca pacientul să nu aibă glaucom sau adenom de prostată, fiindcă conţin atropină şi produc midriază şi retenţie de urină);

– se îndepărtează protezele dentare, dacă există;

– se introduce fibroscopul pe gură (după anestezia faringo-laringiană) sau pe una din fosele nazale;

– medicul priveşte pe monitor imaginea internă mărită a căilor respiratorii şi dictează modificările;

– asistentul medical notează pe buletinul de analiză modificările identificate de medic;

– se fac prelevări de secreţii pentru examen bacteriologic, citologic, biochimic şi de ţesut pentru examen anatomopatologic.

Îngrijirea pacientului după procedură:

– Se insistă ca pacientul să nu bea nimic 2-3 ore după examen fiindcă există riscul unei căi false din cauza anesteziei;

– Se supraveghează tusea şi expectoraţia, pentru a surprinde o eventuală hemoptizie;

– Se observă culoarea tegumentelor şi se măsoară frecvenţa respiraţiei şi pulsului

Spirometria

Spirometria este o metodă neinvazivă şi foarte precisă de apreciere a funcţiei pulmonare. Acest test simplu măsoară cantitatea de aer pe care o persoană o poate inspira sau expira într-o unitate de timp.

Indicaţii :

– diagnosticarea afecţiunilor cronice ale bronhiilor şi ale plămânului: astm, bpoc, pneumopatie interstiţială, emfizem;

– evaluarea gravităţii şi evoluţiei acestor boli.

Pregătirea materialelor:

– spirometre de dimensiuni şi capacităţi mari disponibile în laboratoarele de explorări funcţionale şi respiratorii;

– spirometre mici, portabile de obicei, calibrate prin sisteme electronice;

– piese bucale de unică folosinţă;

– spirometrul este racordat la un computer ce înregistrează rezultatele şi le reprezintă grafic (spirograma) şi numeric;

– spirometria se efectuează numai la cabinete medicale şi în servicii de explorări funcţionale, iar tehnica este complet diferită de cea folosită pentru măsurarea debitului expirator de vârf (pefr).

Pregătirea pacientului:

Psihică

– explicarea testului şi demonstrarea procedurii corecte;

– obţinerea consimţământului informat.

Fizică

– să nu fumeze şi să nu consume băuturi alcoolice cu cel puţin 4 ore înainte de testare;

– să nu facă efort fizic important cu cel puţin 30 de minute înainte de testare;

– să evite să mănânce copios şi să bea băuturi acidulate cu cel puţin 2 ore înainte de testare;

– să nu poarte haine care împiedică expansiunea toracelui/abdomenului

Efectuarea procedurii

– se întreabă pacientul despre simptome curente, medicaţie inhalatorie administrată recent, dacă este fumător;

– se cere să-şi golească vezica urinară;

– se măsoară greutatea şi înălţimea pacientului (fără încălţăminte, cu picioarele apropiate, capul drept);

– se recomandă poziţia şezând, ca poziţie de siguranţă;

– se ataşează clipul nazal pentru pensarea nărilor;

– se cere pacientului să efectueze o inspiraţie maximală rapidă şi completă;

– se introduce piesa bucală în gură, având grijă ca buzele să fie lipite în jurul tubului, iar pauza să dureze maxim 1-2 secunde;

– pacientul suflă cu putere prin tub, expirând tot aerul din plămâni; durata minimă a expiraţiei forţate trebuie să fie de 6 secunde;

– se va încuraja permanent pacientul să înspire şi să expire puternic şi prelungit; în tot acest timp pacientul va respira numai pe gură;

– de obicei sunt necesare minim 3 măsurători corect executate, timpul necesar pentru spirometrie variind între 5 minute şi 30-45 minute;

– testarea se poate încheia prematur dacă pacientul nu mai poate continua.

Îngrijirea pacientului după procedură

– este necesară deplasarea cu fotoliul rulant la pat dacă este internat, sau cu un mijloc de transport sigur dacă efectuează testul în ambulatoriu;

– se recomandă repaus fizic întrucât spirometria implică efort respirator şi unii pacienţi acuză greutate în respiraţie şi senzaţie de oboseală.

Notarea rezultatelor testului:

Pentru validarea testării funcţiei pulmonare este necesară obţinerea a minim 3 manevre expiratorii acceptabile din punct de vedere tehnic.

Se notează cele mai mari valori obţinute la:

– FVC sau CV (capacitatea vitală)

– FEV1 (volumul expirator maxim în prima secundă sau VEMS)

– IPB (indicele de permeabilitate bronşică) care se calculează manual prin formula IPB = (FEV1 / FVC)×100

Oxigenoterapia

Terapia cu oxigen este o intervenţie terapeutică pentru administrarea unei cantităţi mai mari de oxigen decât cea din atmosferă.

Indicaţii:

– hipoxemie;

– hipoxii respiratorii şi circulatorii;

– anemii; – complicaţii postoperatorii;

– infecţii severe, etc.

Manifestări de dependenţă legate de oxigenarea insuficientă:

– fatigabilitate, agitaţie;

– respiraţie superficială (frecvenţă crescută);

– ortopnee ; – mişcări ale aripilor nasului;

– cianoza pielii, buzelor şi unghiilor;

– cefalee, ameţeli, somnolenţă;

– confuzie, agresivitate.

Materiale necesare:

– sursa de oxigen: priza de perete, dispozitivul portabil, butelia de oxigen concentrat sau unitatea cu oxigen lichid;

– barbotorul sau umidificatorul – pentru umidificarea o2;

– debitmetru – un indicator folosit pentru a regla cantitatea de oxigen furnizată pacientului şi care este ataşată sursei de oxigen;

– canula nazală – care se introduce în nările pacientului;

– sonda endo-nazală – care se introduce pe una din fosele nazale pe o distanţă egală cu distanţa de la aripa nasului până la tragus;

– ochelari de oxigen, cort de oxigen (mai rar);

– masca buco – nazală cu sau fără reinhalarea aerului expirat, utilizată pentru pacienţii care au nevoie de terapie cu oxigen pe termen mai lung.

Pregătirea pacientului:

psihică – se face la cei conştienţi, şi constă în informare, explicare, obţinerea consimţământului;

fizică :

– se face dezobstrucţia căilor respiratorii superioare;

– se instruieşte pacientul să rămână la pat în timpul administrării şi să evite manipularea unor obiecte gen brichetă, pentru că oxigenul este un gaz combustibil care întreţine arderea;

– se măsoară pe obraz distanţa de la nară la tragus;

– se introduce sonda nazală sterilă pe distanţa măsurată şi se fixează cu romplast pe obraz;

– se aplică masca pe gură şi pe nas şi se fixează cu banda elastică reglabilă;

– se reglează presiunea şi debitul de administrare la 4-6l/min. sau în funcţie de recomandarea medicului;

– se supraveghează comportamentul pacientului în timpul oxigenoterapiei;

– se monitorizează funcţiile vitale : R, P, T.A., saturaţia în oxigen a sângelui arterial cu ajutorul pulsoximetrului.

Îngrijirea pacientului după procedură:

– se asigură igiena bucală şi nazală;

– se observă punctele de presiune exercitate de sondă, canulă sau mască (să nu existe leziuni).

Evaluarea rezultatelor:

Se face în raport cu următorii parametri:

– coloraţia pielii şi a mucoaselor;

– caracteristicile respiraţiei;

– analiza gazelor şi a sângelui arterial;

– nivelul de energie a pacientului şi toleranţa la efort;

– starea de cunoştinţă şi comportamentul