Accidente vasculare cerebrale

Accidente vasculare cerebrale

Suferinte grave ale sistemului nervos central, A.V.C. sunt determinate de modificari circulatorii cerebrale si se caracterizeaza prin pierderea motitatii unei parti din corp,asociata sau nu cu tulburari de echilibru,senzitiv-senzoriale si de limbaj.

A.V.C. care se instaleaza brusc in plina sanatate aparenta este denumit si ictus apoplectic (ictus=brusc,subit;apoplexie=lovitura,suprimarea brusca a functiilor unui organ).

Aceste tulburari de motitate(a functiei motorii musculare)pot fi de diferite grade,de la pareze (diminuarea fortei musculare)pana la paralizii(disparitia totala a functiei motorii=plegie).

Alaturi de tulburarile de motilitate apar si alte tulburari de sensibilitate,senzoriale,sfincteriene ,trofice etc,care vor fi descrise la simptomatologie.

Accidentele vasculare cerebrale pot fi clasificate din punct de vedere al sindroamelor anatomoclinice in:

I. Ischemia cerebrala (suspendarea temporara sau definitiva a circulatiei cerebrale pe o anumita zona a creierului)in care sunt cuprinse :

A. Infarctul cerebral care poate fi dat de

a) tromboza arterelor cerebrale

b) embolia arterelor cerebrale

B. Ischemia cerebrala tranzitorie (fara infarct).

II. Hemoragia cerebrala. Conceptia actuala precizeaza ca A.V.C. hemoragic la randul sau poate fi dat de doua afectiuni complet diferentiate

a) Hemoragia cerebrala-revarsat sanguin difuz in tesutul cerebral

b) Hematomul intracerebral-colectie sanguina bine delimitata localizata in substanta alba

III. Hemoragia subarahnoidiana-revarsat sanguin in spatiul subarahnoidian produs de o ruptura vasculara. Revarsatul este in stare fluida si nu are efect compresiv asupra encefalului.

Hemoragia subarahnoidiana constituie a treia cauza importanta de accident vascular cerebral,dupa cele de tip ischemic si de tip hemoragic

Mai pot fi cuprinse in A.V.C. si:

IV. Encefalopatia hipertensiva

V. Tromboflebitele venelor cerebrale sunt procese inflamatorii ale venelor si sinusurilor cerebrale.

Cauze

♦ Ateroscleroza

♦ Hipertensiunea arteriala

♦ Cardiopatii emboligene(cardiopatie valvulara, fibrilatie atriala, infarct de miocard, cardiopatie ischemica).

♦ Traumatisme craniene

♦ Malformatii vasculare

♦ Alte cauze:

-etilism acut

-diabet

-intoxicatie acuta

-tumori cerebrale

-sindrom hemoragipar

Infarctul cerebral (determinat de tromboza arterelor si embolia arterelor) este o necroza a unei parti din tesutul cerebral,provocata de suprimarea fluxului sanguin ca urmare a obliterarii vasului.

a) prin tromboza (este o obliterare vasculara printr-o alterare locala a peretelui vascular cu depunere de hematii si leucocite= formarea trombusului rosu).

Trombusul rosu ,puternic fixat de perete,duce la stenoza persistenta  a lumenului vascular:

b) prin embolia arterelor(este o obliterare vasculara printr-o particula solida,lichida sau gazoasa vehiculata de la distanta de circulatia sanguina).

Se deosebesc:

-tromboemboliile in care particulele solide sunt trombi rosii (porniti de la inima in cadrul cardiopatiilor emboligene);

-ateroembolii (placa de aterom ulcerata provenita de la arterele mari,aorta,artere de la baza gatului);

-embolii grasoase,uleioase;

-embolii aerice,

Infarctele cerebrale mai pot fi date si de tromboza venoasa cerebrala si de unele surse embolice foarte variate: septicemii,neoplazii etc.

Simptomatologie

Diagnosticul se bazeaza in general pe bruschetea debutului(debut brusc in majoritatea  cazurilor)

♦ Hemiplegie(paralizia unei jumatati a corpului-stanga sau dreapta) sau hemipareza,hemiparestezii         (parestezii=furnicaturi)-in partea hemiplegica extremitatile ridicate cad rapid inerte

♦ Tulburarile senzitive :subiective: tot ceea ce spune bolnavul ca simte -arsuri,furnicaturi,senzatie de caldura,rece etc,; obiective: se pun in evidenta (se obiectiveaza )de examinator.

♦ Tulburari senzoriale; (tot ceea ce tine de organele de simt);

-de vaz: pierderea monoculara sau binoculara a vederii ,scaderea acuitatii vizuale,diplopie(vedere dubla),de auz,de gust,de tact,de miros.

♦ Tulburari de vorbire in leziuni ale hemisferei stangi (disfazie,afazie).

♦ Tulburari sfincteriene( bolnavii nu-si pot controla emisiunea de urina,de scaun).

Observatii: simptomatologia are multe particularitati in functie de etiologia A.V.C.

Ischemia cerebrala

Apare la bolnavi in varsta de peste 60 de ani,cu ateroscleroza cerebrala,cu cardiopatii emboligene,cu antecedente de ischemie cerebrala tranzitorie.

♦Semne prodromale ( Aceste semne prodromale nu preceda hemoragia cerebrala)

-pareze sau parestezii

-defecte de vorbire

-tulburari de vedere

-vertij

♦Debutul poate fi acut sau intermitent progresiv.

♦Semnele pot sa apara noaptea in somn.Bolnavii care nu-si pierd starea de constiinta se trezesc dimineata cu deficit motor de tip hemiplegic.

♦Daca apare,coma este superficiala.

♦Lichidul cefalorahidian clar se pune in evidenta dupa punctia rahidiana,pe care o executa medicul.

Observatie: Ischemia prin embolie apare mai frecvent la bolnavi mai tineri sau de varsta mijlocie cu valvulopatii reumatice,in fibrilatii atriale,tromboflebite,dupa traumatisme,dupa operatii.

Hemoragia cerebrala

Apare la bolnavi in varsta de 50-60 de ani cu hipertensiune arteriala

♦Debut brusc(ictal,apoplectic) cu instalarea rapida si totala a hemiplegiei.

♦Cefalee violenta unilateralaameteli care preceda coma.

♦Coma profunda

♦Apare in plina activitate(efort,stres psihic)

Tulburari vegetative grave:

-varsaturi,

-transpiratie profuza,

-facies vultuos,

-respiratie steatoroasa sau Cheyne-Stokes,

-tahicardie.

Aceste tulburari vegetative nu apar in ischemia cerebrala.

♦Semne neurologice:

-reflexe osteotendinoase disparute,

-semn Babinski prezent bilateral (la excitarea prin atingere usoara a talpii apare ca raspuns un reflex: ridicarea degetelor si rasfirarea lor),

-pupile dilatate, nu reactioneaza la lumina.

♦Semne de iritatie meningiana

♦L.C.R. hemoragic se poate pune in evidenta dupa internarea in spital.

De retinut: majoritatea autorilor considera ca trebuie luate in considerare in stabilirea diagnosticului de hemoragie cerebrala 6 din elementele clinice: hipertensiunea arteriala ; debutul ictal cu instalarea unei come profunde: cefalee violenta ce produce apoplexia; instalarea rapida si totala a hemiplegiei ; declansarea simptomatologiei in conditii de activitate,efort,stres psihic: L.C.R. sanguinolent( C.Arseni-Muncitorul sanitar,11 martie 1986). Aceste elemente nu sunt caracteristice pentru ischemia cerebrala.

Hemoragia subarahnoidiana

Debutul supraacut este rar si se caracterizeaza prin coma profunda si crize de rigiditate prin decerebrare(aparitia unei contractii-rigiditati in extensiune).

♦Debutul acut este forma cea mai frecventa si se caracterizeaza prin:

-cefalee violenta urmata de instalarea comei

-coma superficiala (1-2 zile)

-sindrom meningian :varsaturi,cefalee;fotofobie,rigiditatea cefei,semnul Kernig(flexia coapselor pe bazin si a gambelor pe coapse la incercarea de ridicare a trunchiului in pozitie sezanda),semnul Brudzinski (flectarea puternica ,la un membru inferior,a gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin determina,in mod reflex,o miscare similara la membrul opus).

♦Debutul subacut si insidios se caracterizeaza prin cefalee,cu accentuare progresiva si discret sindrom meningian.

In perioada de stare,hemoragia subarahnoidiana se caracterizeaza prin:

-cefalee violenta,

-sindrom meningian.

-L.C.R. hemoragic

La acestea se pot adauga eventual alte semne de agravare (modificarea starii de constiinta ,semne neurologice).

De retinut .Tomografia computerizata este metoda cea mai precisa pentru diferentierea hemoragiei cerebrale(revarsat sanguin difuz sau hematom) de infarctul cerebral(ischemia cerebrala). De asemenea tomografia computerizata releva hemoragia subarahnoidiana.

Conduita de urgenta

Atitudinea imediata este legata de locul de manifestare a accidentului vascular cerebral

Accidentele survenite la domiciliu impun discernamant referitor la alternativa transportarii la spital.Transportul unui bolnav cu accident vascular hemoragic,mai ales in primele ore,are consecinte agravante. Pana la venirea medicului,cadrul mediu va efectua primele masuri.

-Va elibera bolnavul de orice stransoare la gat(desfacerea nasturilor ,scoaterea cravatei).

-Scoaterea protezelor dentare.

-Se va urmari respiratia si se vor lua masuri de eliberare a cailor respiratorii

-Masurarea T.A.-obligatoriu(in caz de bradicardie cu hipertensiune arteriala se suspecteaza o hipertensiune intracraniana).

-Pozitia bolnavului-ridicat in pozitie semisezanda(cand nu a avut loc o ischemie cerebrala)

-Medicul va hotārî momentul transportarii la spital.Este preferabil sa se aplice asistenta de urgenta la domiciliu,cel putin 24 de ore. Aceasta in cazul ca bolnavul nu manifesta tulburari de respiratie grava,care necesita internare in spital pentru respiratie asistata).

Precizare

Accidentele vasculare survenite pe strada sau la locul de munca impun transportarea cu mijloace corespunzatoare la spital,unde se solicita obligatoriu examen neurologic.

Conduita in spital

♦Examinari de urgenta

-oftalmoscopia(examenul fundului de ochi) pune in evidenta edemul papilar,care traduce tensiunea intracraniana;

-oftalmodinamometria-masurarea tensiunii in artera centrala a retinei( T.A.C.R.)

-punctia lombara pentru recoltarea de L.C.R.( este contraindicata cand exista semne de hipertensiune intracraniana,cand se suspecteaza o tumoare cerebrala);

-radiografia craniofaciala este indicata in traumatisme craniocerebrale,tromboflebitele cerebrale,tumori etc.;

-recoltarea sangelui pentru hemoleucograma,hematocrit,rezerva alcalina ,ionograma, V.S.H.,glicemie,uree,teste de coagulare,colesterolemie etc.;

-arteriografie cerebrala(examen radiologic cu ajutorul substantei de contrast introdusa in carotida);

-se indica in suspiciuni de hemoragie subarahnoidiana,hematom cerebral etc.;

-alte examinari electroencefalograma,scintigrafia cerebrala

♦Urmarirea functiilor vitale si vegetative

-respiratia va fi ajutata prin aspirarea secretiilor faringiene. Decubitul lateral usureaza uneori eliminarea acestor secretii.

In acest caz de cianoza se administreaza oxigen.La nevoie  se va face respiratie asistata (dupa intubatie sau traheostomie);

-se urmareste pulsul,T.A.,se anunta medicul la orice modificare;

-se urmareste diureza; in caz de retentie se va cateteriza uretra;

-se va preveni aparitia escarelor (metodele cunoscute),se va asigura evacuarea intestinala

♦Mentinerea si corectarea echilibrului hidroelectrolitic,acido-bazic:

-perfuzii  i.v. de glucoza 10-20%,hidrolizate de proteine,administrari de electroliti in functie de ionograma si rezerva alcalina

♦Combaterea edemului cerebral (tratament depletiv).Asistenta medicala va efectua tratamentul indicat de medic. Se utilizeaza:

-ser glucozat 33% 50-100 ml i.v. de 2-4 ori pe zi;

-manitol 0,5-2 g/kilocorp si pe zi administrata sub forma de solutie 20% in perfuzie i.v. lenta (30-60 de minute).

-diuretice: furosemid 2  fiole i.v. sau in perfuzie ;

-cand valorile T.A. sunt foarte ridicate,se administreaza raunervil 2,5 mg sau clonidin 0,15 mg i.m.

♦Sedarea bolnavului la nevoie,la cei cu neliniste psihomotorie se recomanda de 3 ori pe zi cate 1/3   din amestecul : 1 fiola mialgin 1 fiola plegomazin si 1 fiola hidergin i.m.

♦In cazul in care diagnosticul etiopatogenic se poate preciza ,se incepe  tratamentul indicat (anticoagulante,fibrinolitice etc.)

In accidentele cerebrale ischemice,pentru a impiedica aglomerarea si stagnarea hematiilor in teritoriul ischemiat,se utilizeaza dextran 40 solutie 10% administrat in perfuzie lenta 10 ml/kg (500ml la 12-24 ore).

♦In hemoragiile cerebrale,problema de diagnostic diferential intre hemoragia cerebrala si hematom cerebral este de mare importanta pentru aprecierea conduitei terapeutice,deoarece hematomul impune evacuarea neuro-chirurgicala (obligatoriu),iar hemoragia cerebrala-tratament conservator.