Hemoragiile digestive superioare

Hemoragia digestiva superioara (HDS) este sangerarea care are loc in esofag , stomac, duoden si jejunul proximal , exteriorizandu-se in special prin varsaturi (hematemeza) si/sau  prin scaun (melena).

Sangele eliminat din stomac(hematemeza) este rosu, cu cheaguri sau brun inchis, asemanator drojdiei de cafea, eventual amestecat cu resturi alimentare.

Hematemeza apare brusc, fiind  adesea precedata de greutate epigastrica, greata, ameteli, slabiciune, transpiratii, anxietate.

Sangele eliminat prin intestin (melena) este negru ca pacura, fiind digerat pe parcurs de sucurile digestive. Melena apare cand in intestinul  superior patrund cel putin 50-80 ml sange. Socul si moartea consecutive unei HDS abundente si rapide pot surveni inainte de exteriorizarea sangerarii . Atat in hematemeza cat si in melena , culoarea sangelui poate fi rosie deschisa daca hemoragia este fulgeratoare si masiva

-HDS este mica daca se pierd pana la 250 ml sange si nu apar efecte sistemice.

-HDS este moderata ,cand cantitatea de sange pierduta este intre 250 si 1000 ml , tensiunea arteriala nu scade semnificativ , hemoglobina ramane peste 10%.

-HDS este mare sau masiva ,cand pierderea depaseste 1000 ml , sangerarea determina soc, iar hemoglobina scade sub 8%.

Cauze:

Boli ale esofagului :

-varice esofagiene,

-ulcer peptic al esofagului,

-tumori maligne si benigne,

-sindromul Mallory Weiss (fisura longitudinala a esofagului inferior dupa eforturi repetate de varsatura),

– diverticul esofagian,hernie gastrica transhiatala, alte cauze.

♦Boli ale stomacului si duodenului :

-ulcerul gastric si duodenal ( cauza principala si  cea mai frecventa – 80%),

-ulcerul acut de stres,

-gastrite hemoragice( corozive si medicamentoase):acizi puternici,hidrat de sodiu,medicamente cu risc hemoragic(corticoterapie,aspirina,fenilbutazona etc.);

-tumori maligne si benigne ale stomacului si duodenului,

-varice gastrice,

-traumatisme.

Boli ale intestinului subtire pana la unghiul Treitz.

Hipertensiune portala de diverse cauze (ciroza hepatica,tromboza a venei porte etc.).

Cauze generale :

-boli ale vaselor (hemangioame,telangiectazia Rendu-Osler),

-boli de sange (sindroame hemoragice prin trombocitopenie),

-soc grav.

Boli ale organelor invecinate :

-sange inghitit (provenit din gura,faringe,epistaxis,hemoptizie);ruptura unui anevrism,abces,tumori etc. , ruptura unui anevrism, abces, tumori.

Gravitatea unei hemoragii nu depinde numai de cantitatea de sange pierdut ,ci si de rapiditatea pierderii.

Pentru diagnosticul de localizare a  H.D.S. in prezenta hematemezei si melenei se vor exclude :

-hemoptizia,epistaxisul, hemoragia mucoasei bucale (sange inghitit si apoi eliminat sub forma de varsaturi sanguinolente);hemoragii digestive inferioare (anorectoragii), manifestate prin scaune sanguinolente;modificari de culoare ale scaunului datorita unor medicamente( pe baza de bismut,fier,carbune) sau alimente (afine).

Diagnosticul de H.D.S. , in cazul in care bolnavul nu are nici hematemeza nici melena, se pune pe prezenta semnelor clinice si  de laborator ale hemoragiilor interne si pe antecedentele digestive.

Evaluare cantitatii de sange pierdut se face pentru diagnosticul formei clinice de hemoragie (mica, moderata , mare) si pentru aplicarea imediata si ulterioara a masurilor terapeutice potrivite. La domiciliul unui bolnav care prezinta hemoragie digestiva,nu exista alte mijloace de evaluare a formei hemoragiei in  afara  anamnezei si a examenului clinic obiectiv.

Simptomatologie

♦In H.D.S.  mici semnele clinice in general sunt absente . Pot aparea uneori : slabiciune, transpiratii reci, hipotensiune arteriala eventual lipotimie.

♦ In H.D.S. moderate  se observa : tahicardie, ameteli , vedere ca prin ceata, hipotensiune arteriala, lipotimie.

In clinostatism unele simptome pot lipsi.

♦In  H.D.S. masive apar uneori semne de soc hiopovolemic, paloare intensa, polipnee, anxietate, extremitati reci, puls rapid si filiform , sudori reci, sete intensa , greturi , adinamie, hipotensiune, tendinta de pierdere a cunostintei.

Regula generala : in orice hemoragie digestiva  internarea in spital este obligatorie intr-un serviciu chirurgical sau  terapie intensiva.

            Conduita de urgenta:

♦Repaus strict la pat in decubit dorsal ,fara perne (in hemoragiile masive pozitia Trendelenburg ,pentru mentinerea unei circulatii cerebrale corespunzatoare).

♦Se interzice  orice efort fizic (efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul clinic).

♦Asistenta medicala va linisti bolnavul si apartinatorii ,recomandandu-le calm si convingandu-i in acelasi timp de necesitatea repausului.

Atentie! Aceasta masura terapeutica trebuie aplicata atat la domiciliul bolnavului , in timpul transportului catre spital, cat si in spital. Repausul la pat dureaza cel putin 3 zile dupa oprirea hemoragiei.

♦Asistenta medicala va colecta intr-un vas sangele eliminat de bolnav si-l va prezenta medicului.

 ♦Va curata gura bolnavului,cu capul asezat intr-o parte,fara sa deplaseze  bolnavul.

  ♦Prevenirea socului hemoragic trebuie sa se faca imediat la orice esalon al asistentei medicale. Evolutia fiind imprevizibila se recomanda ca medicul care vede prima data bolnavul sa puna o prefuzie cu solutii cristaloide, fie glucoza 5% ,fie ser fiziologic. Indicatia de transfuzie se face mai tarziu,la aprecierea medicului.

♦Bolnavul cu H.D.S. trebuie in mod obligatoriu internat.

Conduita in spital: supravegherea functiilor vitale se face din ora in ora in hemoragiile masive.

 Examinari de laborator: La indicatia medicului

♦Se recolteaza sange pentru determinarea hematocritului, numarului hematiilor ,hemoglobinei (hemograma)

♦Se recolteaza scaunul  pentru a-l trimite la laborator in vederea punerii in evidenta a sangelui din materiile fecale(reactia Adler sau Gregersen)

♦In cazuri grave(stari de soc) se determina azotemia , ionograma, rezerva alcalina, testele de coagulare.

 Aplicarea masurilor terapeutice indicate de medic:

♦Asistenta medicala aplica punga cu gheata in regiunea epigastrica.

 ♦Pregateste sange izogrup, izoRh si instaleaza transfuzia de sange.

  ♦Administreaza medicatia hemostatica in caz ca se asociaza (CaCl2, gluconat de calciu,vitaminele  K,C, venostat,trombina,adrenostazin).

 ♦Instaleaza perfuzia cu substituienti de volum : macrodex(dextran 70), rheomacrodex (dextran 40). In lipsa de solutie macromoleculara se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat ,dar acestea au actiune mai slaba pentru refacerea volemiei.

 ♦Pregateste si administreaza in cazurile  indicate,sedative (fenobarbital,diazepam) pentru calmarea starii de agitatie.

 ♦Se recomanda aspiratie gastrica pentru evacuarea sangelui ,deoarece hemoragia se opreste mai usor daca stomacul este colabat.In plus evacuarea stomacului,oprind greturile si varsaturile,il pune in repaus si  favorizeaza hemostaza.Se controleaza daca sangerarea gastrica este activa in momentul examinarii.Se determina cantitatea de sange pierduta intr-un interval de timp. Se apreciaza eficacitatea terapiei instituite.

♦Se pot efectua in scop hemostatic si spalaturi (refrigeratie gastrica prin spalatura continua)cu apa de la  gheata.

De precizat.

Alimentatia:

  ♦Se suprima alimentatia pe gura ,bolnavul putand primi doar lichide reci cu lingurita si bucatele de gheata in prima zi. Eventual lapte rece in cantitati mici( 20-30 ml), din ora in ora.

 ♦In functie de evolutie, a doua zi de la sangerare sunt permise 12-14 mese ,compuse din 150-200 ml lapte, regim hidrozaharat.

 ♦Incepand cu a treia zi regimul se imbogateste,adaugandu-se  supe mucilaginoase, gris cu lapte, pireuri de legume, budinci, creme,ou moale, carne slaba de vita sau pasare,legume fierte, ajungandu-se in cateva zile (5-7) la o ratie calorica de 1500-200  calorii.

Particularitati terapeutice:

♦Cand hemoragia este data de ruptura varicelor esofagiene, se introduc in esofag , pentru 24-36 de ore, sonde speciale cu balonas esofagian compresiv (tip Sengstaken-Blackmore) sau se recurge la scleroza vaselor esofagiene.

 ♦Se recomanda evacuarea sangelui din intestin prin clisme,facandu-se apoi si spalatura intestinala(in special in hemoragiile din ciroza hepatica pentru prevenirea encefalopatiei portale) prin produsi azotati toxici.

♦In gastritele hemoragice se administreaza pansamente gastrice amestecate cu trombina uscata sterila.

♦In hemoragiile de orice sursa se administreaza o fiola noratrinal peroral , cu 60 ml ceai.

♦In cazurile in care hemoragia nu cedeaza se repeta dupa incercarea metodelor terapeutice descrise , se recurge la interventia chirurgicala.

Ulcerul duodenal hemoragic la bolnavi peste 45 de ani este bine sa fie tratat chirurgical de la prima complicatie hemoragica,deoarece posibilitatea de a repeta hemoragia este foarte mare, iar a doua sangerare le poate pune viata in pericol

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *