Traumatismele bazinului

Fracturile bazinului includ fracturile oaselor care il compun:

osul coxal

fundul cotilului

ramurile ilio— si ischiopubiene

♦sacrul

♦coccisul.

De obicei leziunile sunt complexe, fiind implicate si articulatiile sacro-iliace ale simfizei pubiene si uneori si viscerele cuprinse in micul bazin.

Diagnosticul de prezumtie

La locul accidentului sau la dispensar diagnosticul de prezumtie se pune pe:

♦Evidentierea durerilor locale pe spinele iliace, crestele iliace, pube, arcada inghinala sau prin apasarea marelui trohanter.

♦Contractura muschilor abdominali poate fi prezen­ta ca semn reflex sau datorita hematomului retroperitoneal; uneori insa, ea poate fi semnul unei rupturi de viscer abdominal (vezica urinara, uretra, colon, intestin subtire sau vase mari abdominale

Din aceste motive, prezenta contracturii abdominale trebuie apreciata ca un element suplimentar de gravitate, care impune masuri suplimentare, de supraveghere, desocare si trans­portare rapida catre unitatea spitaliceasca.

♦Vor fi urmarite: evolutia pulsului,a tensiunii arte­riale, aparitia semnelor clinice de anemie,aspec­tul urinei si  posibilitatea mictiunii spontane (pen­tru depistarea unor leziuni ca ruptura de vezica urinara, ruptura de uretra).

In cazul rupturii de vezica se constata lipsa glo­bului vezical (urina revarsandu-se in cavitatea peritoneala sau extraperitoneala), deci bolnavul nu urineaza. Leziuni ale vezicii urinare apar foarte frecvent (asociate fracturilor de bazin), dupa ca­derile de la inaltime, coliziunile auto, accidentele prin strivire.

In cazul rupturii de uretra apar uretroragie, difi­cultati la mictiune, retentie de urina.

♦Bolnavul cu fractura de bazin are si impotenta functionala relativa a membrelor inferioare (poate misca genunchii, gleznele, degetele de la picioare, dar mersul devine imposibil din cauza durerilor).

♦Mobilizarea coapselor unilateral sau bilateral este foarte dureroasa.

♦Fracturile de cotil se pot complica cu luxatia cen­trala a capului femural, cu urmatoarele semne clinice:

– membrul inferior cu soldul rigid situat in abductie moderata,

-disparitia reliefului trohanterian, constatata la inspectie, este determinata de infundarea cotilului si deci de patrunderea capului femural in bazin.

♦In fracturile inelului pelvian (fracturi totale de bazin) pot sa apara: scurtarea aparenta (falsa scurtare) a membrului inferior corespunzator partii fracturate si rotarea externa a acestuia. Aparenta de scurtare este data de tractionarea membrului inferior impreuna cu osul iliac de catre muschii peretelui abdominal.

♦In fracturi de disjunctie pubiana se constata lar­girea bazinului. Palpand simfiza pubiana se simte la deget spatiul gol creat de indepartarea oaselor pubiene; ascensiunea uneia din jumatatile (drepte sau stangi) bazinului insoteste adesea disjunctiile pubiene atunci cand este lezata si articulatia sacro-iliaca.

 Primul ajutor

—  Sedarea bolnavului (sedative obisnuite, nu opi­acee).

—  Combaterea starii de soc ( socul traumatic).

—  Transportul se va face pe targa obisnuita sau targa tare, in pozitie culcata, in decubit dorsal.

Asezarea pe targa: ori de cate ori apreciem ca este posibila o fractura de bazin, procedam ca in cazul fracturilor de coloana, adica:

♦accidentatul este ridicat de patru persoane „ca un bloc” si este pus pe targa tare (plaseu tare) in decubit dorsal, cu membrele pelviene usor flectate din articulatia genunchiului si a soldului (imobilizarea intre atele a fracturilor bazinului este facultativa);

♦fracturile de bazin cu luxatie centrala (in frac­tura cotilului) se imobilizeaza pe o targa tare, cu membrul inferior in pozitie initiala (de abductie) nemodificata; nu se se va incerca axarea membrului;

♦daca exista deviatii mari ale osului iliac (disjunctie), se poate asigura in timpul transportului mai indelungat o actiune de extensie (care asigura tractiuni), folosind esarfe la diferite nivele.

Atentie! Este interzis transportul pe o patura a unui traumatizat cu fracturi de bazin.

Observatie. Nu se recomanda sondajul uretral la dis­pensar, existand riscul crearii de cai false. Nu se vor face clisme pentru a nu agrava starea locala consecutiva unei eventuale rupturi de viscer abdominal.

Tratamentul in spital

Diagnosticul de certitudine se stabileste la spital in urma examenului radiologic.

♦In functie de gravitatea fracturii tratamentul poate fi chirurgical (mai rar) sau conservator (mai des).

In fracturile fara deplasare sau cu deplasare moderata tratamentul consta in imobilizare la pat 20-30 zile, cu inceperea precoce a recuperarii functionale la pat .

♦In fracturile cu deplasare ale centurii pelviene se va face astfel reducerea fracturile sau a disjunctiilor:

-disjunctie pubiana sau fracturi cu deplasare laterala; reducerea fracturii sau a disjunctiei prin suspensie a bazinului intr-un hamac atasat la un cadru deasupra patului, 60 de zile

-leziuni cu deplasare laterala sau craniala: suspensie in hamac, asociata cu extensie transosoasa supracondiliana la planul patului cu 10 -15 kg, timp de 45-60 zile;

-leziuni unilaterale cu deplasare laterala sau/si craniala: extensie continua transosoasa la planul patului;

-fractura de cotil cu luxatia capului femural: reducerea luxatiei capului femural, urmata de extensie continua transosoasa 45-60 de zile. Cand fractura cotilului detaseaza si indeparteaza de la locul lor fragmente osoase mari, se face osteosinteza chirurgicala a cotilului, dupa care bolnavul ramane sub extensie continua trans-scheletica cel putin 45 de zile;

-fractura de cotil fara deplasare: extensie trans­osoasa o luna de zile.

♦Disjunctia simfizei pubiene mai mare de 3 cm are indicatie chirurgicala, daca nu se reduce prin mijloacele ortopedice mentionate anterior.

Adesea, in cazul fracturilor de bazin, rezultatele functionale sunt mai bune decat cele anatomice: de multe ori calusurile vicioase pe care le iden­tificam radiologic sunt compatibile cu o functie buna.

Tratamentul complicatiilor

Tratamentul complicatiilor necesita adesea interventia corelata a ortopedului cu chirurgul si urologul.         

♦In ruptura uretrei se incearca cu prudenta introducerea unei sonde uretrale: daca nu se reuseste, se face cistotomie suprapubiana si se monteaza o sonda de tip Pezzer.

♦In ruptura vezicii urinare sondajul vezical este posibil, fara sa se evacueze insa urina (sau se obtine un continut urinar redus, cu urme de sange). Ruptura vezicii urinare impune laparotomie de urgenta, sutura vezicii si instalarea unei sonde vezicale sau uretrale.

♦Rupturile altor viscere abdominale, inclusiv a ma­rilor vase, impun de asemenea laparotomie de urgenta si repararea chirurgicala a defectelor exis­tente.

♦In paralel, se face tratamentul starii de soc